TUMOR DESMOID

TUMOR DESMOID

PENDAHULUAN

            Tumor desmoid, juga dikenal sebagai aggressive fibromatosis atau musculoaponeurotic fibromatosis, adalah proliferasi monoklonal, fibroblastik yang muncul dalam struktur musculoaponeurotik.¹ 

            Istilah “desmoid” pertama kali diperkenalkan oleh Muller ditahun 1838 dan berasal dari bahasa Yunani “desmos”,  yang berarti “seperti tendon”.²

Jenis tumor ini cukup jarang dijumpai, mencakup 0.03% dari keseluruhan neoplasma.² Estimasinya pada populasi umum adalah 2-4 per sejuta populasi pertahun.³ Insidensi tumor desmoid pada dinding abdomen dan mesenterika pada penderita sindroma Gardner bervariasi antara 4% dan 29%. Tumor ini terkadang muncul setelah operasi abdomen. Tumor desmoid juga memiliki hubungan dengan trauma dan terapi estrogen.⁴

Meskipun Tumor desmoid belum pernah dijumpai bermetastase, tumor ini bersifat invasif lokal dan kecenderungan rekurensinya setelah dilakukan reseksi cukup sering dilaporkan. Laporan mengenai rekurensi tumor ini paska reseksi mencapai        39 – 79 %.¹

Secara umum, tumor desmoid memiliki predileksi di dinding abdomen, walaupun begitu, tumor desomoid juga dapat muncul pada lokasi manapun ditubuh. Terdapat tiga lokasi anatomis utama, yaitu : (1) trunkus atau ekstremitas, (2) dinding abdomen, dan (3) Intra abdominal (usus dan mesenterika).⁵ Enzinger dan Weiss telah menklasifikasikan tumor desmoid kedalam superfisial (palmar, plantar dan penile fibromatosis), serta deep [( extra-abdominal (kepala dan leher, dinding dada, punggung, ekstremitas), abdominal (dinding abdomen); dan intra-abdominal (pelvis, mesenterium)].⁶

Etiologi sejati dari tumor desmoid tidak diketahui, namun predisposisi genetiknya pada pasien – pasien dengan familial adenomatous polyposis (FAP) dan pengaruh estrogen sebagai hubungan dengan kehamilan telah diimplikasikan.⁷

Kebanyakan pasien dengan tumor desmoid tidak memberikan gejala klinis/asimtomatik. Tumor ini hanya menyebabkan sedikit gejala atau tanpa gejala fokal sama sekali hingga tingkat perjalanan penyakit yang lanjut. Penderita umumnya datang mencari pertolongan medis setelah adanya massa yang teraba jelas, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinal. Desmoid dapat bersifat agresif lokal dan mampu menginvasi struktur disekitarnya. Beberapa komplikasi telah dilaporkan termasuk obstruksi usus halus dan hidronefrosis.⁴

 Pada pemeriksaan makroskopik, tumor desmoid biasanya memiliki lesi yang berbentuk  bulat, namun bisa juga berbatas ireguler atau infiltratif. Pada pemotongan permukaan, warnanya putih dan bertrabekulae kasar, seperti jaringan parut.⁴

Tumor desmoid atau aggressive deep-seated fibromatosis, merupakan bagian dari kelompok yang langka dari proliferasi jaringan fibrosa yang memiliki kecenderungan bersifat agresif lokal namun tidak bermetastase.⁵ Definisi dari tumor desmoid yang disebut juga aggressive fibromatosis atau musculoaponeurotic fibromatosis, adalah proliferasi monoklonal, fibroblastik yang muncul dalam struktur musculoaponeurotik.¹ 

Muller (1838) adalah yang pertamakali mempopulerkan Istilah “desmoid” yang diambil dari bahasa Yunani “desmos”,  yang berarti “seperti tendon”.²

Tumor desmoid digolongkan kedalam kelompok fibromatosis, merupakan tumor benigna yang terdiri dari elemen – elemen fibrosa.⁴

Epidemiologi

            Tumor desmoid adalah kasus yang cukup jarang, persentasenya adalah 0.03% dari keseluruhan neoplasma dan kurang dari 3% dari seluruh soft tissue tumors.^2,3 Perkiraan kejadian dalam populasi umum adalah 2-4 per sejuta populasi pertahun.³

Usia penderita umumnya berkisar antara 10-40 tahun, dengan catatan, insidensinya sangat jarang dijumpai pada usia dibawah 10 tahun atau lebih dari                    44 tahun.³ Distribusi berdasarkan jenis kelamin adalah seimbang antara laki – laki dan perempuan pada populasi usia anak – anak. Namun antara usia pubertas hingga         40 tahun cenderung mengenai perempuan.⁸

Lokasi tumor

            Tumor desmoid ekstra abdominal dapat menempati lokasi di berbagai lokasi anatomis yang bervariasi, meskipun keterlibatannya secara umum adalah pada bahu, dinding dada dan punggung, paha dan kepala serta leher. Tumor abdominal timbul dari struktur musculoaponeurotik dari dinding abdomen, terutama muskulus rektus dan internal obliquus serta lapisan penutup fascianya. Fibromatosis intra-abdominal muncul didalam pelvis ataupun mesenterika.⁸

Manifestasi klinis

Klinis dan riwayat penyakit tumor desmoid ini tidak dapat diprediksi dan terkadang membingungkan. Pada beberapa pasien, penyakit ini memiliki progresivitas yang cepat, sementara pada pasien – pasien lainnya bersifat lambat dan tetap stabil tanpa adanya masalah yang berarti selama kurun waktu tertentu.³

Tumor desmoid pada dinding abdomen dapat timbul sepanjang dinding abdomen anterior. Gejala klinisnya dapat berupa efek massa, obstruksi usus atau iskemia mukosa. Pasien – pasien dengan familial adenomatous polyposis (FAP) biasanya mengalami gejala penyakit dinding abdomen dan intra abdomen secara bersamaan.⁵

Fibromatoses extra abdominal umumnya timbul sebagai massa yang berbentuk bundar, keras, terletak di profunda yang tumbuh tersembunyi serta hanya menyebabkan rasa nyeri yang sedikit atau bahkan tidak ada rasa nyeri sama sekali. Beberapa kasus bersifat multifokal. Meskipun jarang, beberapa lesi menyebabkan penurunan mobilitas sendi atau gejala neurologis. Lesi pada dinding abdomen biasanya muncul pada wanita muda, hamil atau selama masa menyusui. Lebih sering lagi, dijumpai pada tahun pertama setelah melahirkan. Fibromatoses pada pelvis timbul sebagai massa yang pertumbuhannya lambat, biasanya tanpa gejala (asimtomatik), serta sering misinterpretasi sebagai neoplasma pada ovarium. Lesi mesenterika dapat bersifat sporadik atau muncul pada penderita sindroma Gardner. Kebanyakan penderita memiliki massa abdominal yang asimtomatik, namun beberapa diantaranya dijumpai nyeri abdomen yang ringan. Lebih sering lagi, pada penderita dengan lesi mesenterik didapati perdarahan atau akut abdomen sebagai gejala sekunder pada perforasi usus.⁸

Radiologi
            Computed tomography (CT) dan Magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas yang paling bermanfaat dalam evaluasi ukuran dan perluasan desmoid serta keterlibatan struktur disekitarnya sebelum dilakukan reseksi.⁹

            CT scanning hingga saat ini adalah teknik yang paling luas d          igunakan dalam penegakkan diagnosis awal dan monitoring respon terapi pada lesi ini.¹⁰

            Pada CT, massa dapat dijumpai sebagai massa yang berbatas tidak jelas         (ill defined) atau bulat penuh. Scan dilakukan sebelum material kontras menunjukkan gambaran yang bervariasi, relatif terhadap otot. Setelah material kontras diberikan intravena, tumor desmoid bisa menunjukkan enhancement  yang lebih tinggi dari struktur otot disekitarnya. Meskipun demikian, lesi dengan atenuasi yang sama atau lebih rendah juga dapat dijumpai.⁹

Magnetic Resonance Imaging (MR) memperlihatkan massa dengan intensitas sinyal yang lemah relatif terhadap otot pada T1. Gambaran T2 menunjukkan intensitas sinyal yang bervariasi (low, medium atau high) relatif terhadap otot.⁹

Pada ultrasonografi, tumor desmoid terlihat sebagai massa dengan echogenicity  low, medium atau high, dengan batas halus namun tegas. Batas lateral dapat terlihat kabur atau ireguler.⁹

Makroskopis

            Lesi ini bersifat keras dan memberikan sensasi seperti berpasir saat dilakukan pemotongan. Pada pemotongan silang, permukaannya berwarna putih berkilauan, permukaan trabekulae yang kasar memberikan gambaran seperti jaringan parut. Lesi pada abdomen dapat berbentuk bundar penuh. Kebanyakan tumor dijumpai dengan ukuran 5 – 10 cm.⁸ Namun beberapa kasus dapat mencapai ukuran hingga 15-16 cm dan mencapai berat hingga 2 kilogram. Tumor terkadang melibatkan organ – organ intra abdomen, namun lebih sering bersifat tanpa keterlibatan yang berarti.³ Disher dan kawan – kawan (1993) melaporkan massa pada omentum inferior tanpa adenopathy mesenterika dan  tidak dijumpai ascites.¹²

Mikroskopik

            Tumor desmoid secara umum berbentuk bundar dengan infiltrasi pada struktur jaringan lunak disekitarnya. Seluruhnya memiliki karakteristik adanya proliferasi          sel – sel berbentuk kumparan, ramping dan memanjang.⁸ Faria dan kawan – kawan menyebutkan lesi desmoid ini terdiri dari sel – sel fibroblastik berbentuk stellate atau kumparan lembut yang menempel pada stroma kolagenosa, tanpa adanya bukti diferensiasi muskular ataupun diferensiasi neural.⁴

Dalam stroma kolagen, biasanya terdapat pembuluh – pembuluh darah prominen yang bervariasi, terkadang disertai edema perivaskuler. Sel – sel mengalami hiperkromasia atau atipik dan memiliki nukleus yang kecil dan berwarna pucat dengan satu hingga tiga buah nukleoli. Sel – sel ini umumnya tersusun dalam satu kelompok (sweeping bundles). Seperti fibromatosis superfisial, kondisi mitotik bervariasi. Kolagen seperti keloid atau hialinisasi yang luas dapat dijumpai. Beberapa lesi, terutama yang muncul pada mesenterika dan pelvis, mengalami perubahan miksoid stromal dan menunjukkan sitomorfologi seperti fasciitis.⁸

Imunohistokimia dan molekular genetik

            Sel – sel tumor desmoid secara kuat mengekspresikan vimentin dan pewarnaan yang bervariasi untuk otot spesifik dan aktin pada otot polos. Jarang, tapi pernah dijumpai, sel – sel yang mengekspresikan desmin, cytokeratin  dan protein S100.^5,8

            Desmoid memperlihatkan pola yang seragam dari inaktivasi kromosom X, hal ini mengkonfirmasi tumor dengan komposisi klonal. Yang menarik, data – data terbaru menunjukkan hubungan molekuler antara proses penyembuhan luka dengan gangguan fibroproliferative dari jaringan mesenkim. Ekspresi transgenik terinduksi dari bentuk mutan gen beta-catenin (CTNNB1) menghasilkan respon penyembuhan luka hiperplastik, dan mutasi somatik dalam kodon 41 atau 45 dari exon 3 pada CTNNB1 yang terhubung dengan tumor desmoid sporadik.⁵

            Secara keseluruhan, sekitar 2% tumor desmoid memiliki hubungan dengan FAP, namun desmoid terlihat pada sekitar 10-15% kasus FAP, membuat pasien – pasien ini memiliki resiko 1000 kali terkena desmoid dibandingkan dengan populasi umum. Karena predisposisi genetik terhadap tumor desmoid pada pasien – pasien FAP, analisis mutasi gen APC dapat membantu menjelaskan patogenesis fibromatosis. Meskipun demikian, bukti – bukti terkini  menunjukkan bahwa terdapat faktor genetik atau klinis yang tak terungkap pada APC yang bertanggung jawab terhadap fibromatosis meskipun lokasi mutasi (3’(distal) terhadap kodon 1399) terlihat memiliki keterkaitan dengan beberapa peningkatan resiko untuk tumor desmoid.⁵

Karena CTNNB1 dan APC keduanya adalah bagian dari jaras sinyal Wnt, mutasi yang terjadi pada masing – masing gen menghasilkan stabilisasi protein beta-catenin dan aktivasi berikutnya dari faktor sel T / lymphoid enhancer factor (TCF/Lef), keluarga dari faktor transkripsi.⁵

Studi molekuler lainnya telah menghasilkan temuan ekspresi diferensial dari subtipe reseptor estrogen, α dan β, dalam tumor desmoid. Terlihat terjadi peningkatan reseptor estrogen β, namun tidak pada reseptor estrogen α, ekspresi pada 80% spesimen desmoid.  Meningkatnya ekspresi platelet derived growth factor receptors (PDGFR, A dan B) serta ligandnya dalam tumor desmoid juga terlihat.⁵

Klasifikasi dan Staging

            Enzinger dan Weiss telah menklasifikasikan tumor desmoid kedalam superfisial (palmar, plantar dan penile fibromatosis), serta deep [( extra-abdominal (kepala dan leher, dinding dada, punggung, ekstremitas), abdominal (dinding abdomen); dan intra-abdominal (pelvis, mesenterium)].⁶

Church dan kawan – kawan (2005), mengkategorikan desmoid  dan menyusunnya kedalam sistem staging menurut ukuran, gejala klinis dan komplikasinya.¹⁵

Sistem Staging tumor desmoid 15
Stage
I	Asymptomatic, diameter maksimum < 10 cm, tidak mengalami pertumbuhan
II	Mild symptomatic, diameter maksimum < 10 cm, tidak mengalami pertumbuhan
III	Moderately symptomatic atau obstruksi usus/ureter, atau 10 – 20 cm, atau mengalami pertumbuhan lambat.
IV	Severely symptomatic, atau > 20 cm, atau mengalami pertumbuhan yang cepat.

Keterangan :

Mildly symptomatic = sensasi massa, nyeri tanpa restriksi.

Moderately symptomatic = sensasi massa, nyeri, restriksi tanpa perlu opname.

Severely symptomatic = sensasi massa, nyeri restriksi perlu opname.

Penatalaksanaan

            Reseksi bedah tidak mempengaruhi survival rate, hal ini tidak mengherankan mengingat riwayat histologis tumor desmoid yang benigna. Tumor desmoid memiliki kecenderungan untuk rekurensi, dan tidak diperoleh data yang pasti, apakah reseksi inkomplit memberikan kontribusi terhadap angka rekurensi lokal.⁵
            Ekstirpasi komplit dari tumor dengan batas – batas ekstirpasi yang dikonfirmasi negatif secara histologi adalah hasil akhir yang paling diharapkan dalam pembedahan. Namun pencapaian ini seringkali dibatasi oleh struktur anatomik. Batas yang masih positif sering didapati pada kebanyakan penderita, meskipun demikian batas reseksi yang masih positif tidak serta merta menyebabkan rekurensi penyakit ini. ⁵

Pada tumor desmoid yang berlokasi intra abdominal, keterkaitannya dengan  mesenterika membatasi luas reseksi dan merupakan predisposisi morbiditas yang signifikan, termasuk komplikasi iskemik usus, adhesi dan obstruksi bahkan pembentukan fistula. Reseksi berlebihan dapat menyebabkan short gut syndrome. Banyak kasus – kasus tumor desmoid yang meluas hingga mesenterika tidak dapat direseksi dan dapat mengakibatkan memburuknya gejala dan iskemik. ⁵

            Radiasi sebagai terapi adjuvant setelah reseksi diduga mampu meminimalisir kejadian rekurensi. Meskipun hal ini masih kontroversial dan dapat menyebabkan toksisitas pada jaringan sekitarnya (dapat menyebabkan malignansi sekunder), pemakaian radiasi dapat dipertimbangkan. Dosis terapi radiasi yang digunakan pada tumor desmoid sekitar  50 – 56 Gy, diberikan 1.8 Gy setiap fraksi per hari. ⁵

            Kemoterapi dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun terapi kombinasi. Obat yang dipergunakan antara lain methotrexate, doxorubicin, dacarbazine, vinblastine dan vinorelbine.  Obat – obat non sitotoksik yang telah digunakan pada tumor desmoid dapat dikategorikan dalam : obat hormonal, NSAID dan obat dengan target molekuler. Karena terdapat bukti klinis maupun eksperimental yang mengaitkan pengaruh hormonal terhadap pertumbuhan desmoid. Obat – obat anti estrogen (tamoxifen, selective estrogen receptor modulator  (SERMs)) telah dipergunakan secara luas dalam terapi tumor ini. Tamoxifen adalah yang paling sering dipakai, meskipun terdapat      obat – obat baru seperti toremifene dan raloxifene.⁵

            Wilcken dan Tatersall (1991), pernah melaporkan penggunaan Zoladex (goserelin acetate, ICI, Melbourne) dan medroxyprogesterone acetate (MPA) berhasil mereduksi progresivitas tumor pada tumor desmoid yang tidak dapat dioperasi dan tidak berespon terhadap tamoxifen.¹⁷

            Goto dan kawan – kawan (2010) melaporkan keberhasilan terapi desmoid tumor dengan tranilast, suatu obat anti alergi.¹⁸

            Penggunaan tyrosine kinase inhibitor  imatinib telah memberikan hasil yang cukup menggembirakan, meskipun mekanismenya masih belum jelas.⁵

                       

Prognosis

            Ballo dan kawan – kawan (1999) dalam penelitiannya menyimpulkan, terdapat angka rekurensi 33% pada penderita tumor desmoid dalam waktu 10 tahun setelah dilakukan reseksi. Lebih dari 90% rekurensi terlihat dalam waktu 5 tahun paska reseksi. Penelitian lain menyatakan angka rekurensi berkurang pada pemberian radioterapi paska reseksi. Obat – obatan kemoterapi – termasuk tamoxifen, NSAID, testolactone dan sitostatika – dilaporkan memberikan respon parsial maupun komplit terhadap tumor. Namun, jumlah penderita yang diterapi dengan obat – obatan ini sedikit dan tidak terdokumentasi dengan baik. Pembedahan  dengan eksisi lokal yang luas (wide local excision) masih merupakan pilihan terapi.¹

gori� & d s �h@ x�? style='mso-spacerun:yes'>  dan menyusunnya kedalam sistem staging menurut ukuran, gejala klinis dan komplikasinya.¹⁵

Sistem Staging tumor desmoid 15
Stage
I	Asymptomatic, diameter maksimum < 10 cm, tidak mengalami pertumbuhan
II	Mild symptomatic, diameter maksimum < 10 cm, tidak mengalami pertumbuhan
III	Moderately symptomatic atau obstruksi usus/ureter, atau 10 – 20 cm, atau mengalami pertumbuhan lambat.
IV	Severely symptomatic, atau > 20 cm, atau mengalami pertumbuhan yang cepat.

Keterangan :

Mildly symptomatic = sensasi massa, nyeri tanpa restriksi.

Moderately symptomatic = sensasi massa, nyeri, restriksi tanpa perlu opname.

Severely symptomatic = sensasi massa, nyeri restriksi perlu opname.

Penatalaksanaan

            Reseksi bedah tidak mempengaruhi survival rate, hal ini tidak mengherankan mengingat riwayat histologis tumor desmoid yang benigna. Tumor desmoid memiliki kecenderungan untuk rekurensi, dan tidak diperoleh data yang pasti, apakah reseksi inkomplit memberikan kontribusi terhadap angka rekurensi lokal.⁵
            Ekstirpasi komplit dari tumor dengan batas – batas ekstirpasi yang dikonfirmasi negatif secara histologi adalah hasil akhir yang paling diharapkan dalam pembedahan. Namun pencapaian ini seringkali dibatasi oleh struktur anatomik. Batas yang masih positif sering didapati pada kebanyakan penderita, meskipun demikian batas reseksi yang masih positif tidak serta merta menyebabkan rekurensi penyakit ini. ⁵

DAFTAR  PUSTAKA

1.         Ballo MT, Zagars GK, Pollack A, Pisters PWT dan Pollock RA. Desmoid tumor : prognostic factors and outcome after surgery, radiation therapy or combined surgery and radiation therapy. J Clin Oncol 1999; 17 : 158-67.

2.         Tauro LF, Aithala SP, Hegde RB, Ravikhrisnan J, Singla MM. Giant desmoid tumor of the posterior abdominal wall/retroperitoneum. Indian J Surg 2007; 19:105-7.

3.         Wanjeri JK, Opeya CJO. A massive abdominal wall desmoid tumor occuring in a a laparatomy scar : a case report. WJSO 2011; 9 :35.

4          Faria SC, lyer RB, Rashid A, Ellis L, Whitmann GJ. Desmoid tumor of the small bowel and the mesenterium. AJR 2004; 183:118.

5.         Wong SL. Diagnosis and management of desmoid tumors and fibrosarcoma.       J Surg Oncol 2008; 97: 554-8.

6.         Sarin YK, Khurana N. Desmoid tumor of the buttock in a preadolescent child.          APSP J Case Rep 2011; 2:2.

7.         Patel SR, Benjamin RS. Desmoid tumors respond to chemotherapy : defying the dogma in oncology. J Clin Oncol 2006; 24(1)11-2.

8.         Goldblum JR, Fletcher JA. Desmoid-type fibromatoses. Dalam : Goldblum JR, Unni KK, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours – Pathology and Genetics : Soft Tissue and Bone. Lyon. IARC Press, 2005. Hal : 83-4.

9.         Casillas J, Sais GJ, Greve JL, Iparraguire MC, Morillo G. Imaging of intra- and extrabdominal desmoid tumors. RadioGraphics 1991; 11:959-68.

10.       Einstein DM, Tagliabue JR, Desia RK. Abdominal desmoids : CT findings in 25 patients. AJR August 1991; 157:275-9.

11.       McCarville MB, Hoffer FA, Adelman CS, Khoury JD, Li C, Skapek SX. MRI and biologic behaviour of desmoid tumors in children. AJR September 2007; 189 : 633-9.

12.       Disher AC, Biswas M, Miller TQ, Kuvhenguhwa A. Atypical desmoid tumor of the abdomen : a case report. J Natl Med Assoc 1993; 85: 309-11.

13.       Sanei MH, Tabatabaie SA, Mahzooni P, Sanei B. A large anterior mediastinal fibromatosis. Case Rep Clin Pract Rev 2006; 7: 100-2.

14.       Sonmez E, Altinors N, Gulsen S, Ozen O. Extraabdominal desmoid tumor appearing following resction of thoracolumbar schwannoma. Turkish neurosurgery 2011; 21(2):246-8.

15.       Church J, Lynch C, Neary P, LaGuardia L, Elayi E. A desmoid tumor-staging system separates patients with intra-abdominal, familial adenomatous polyposis-Associated desmoid disease by behavior and prognosis. ASCRS 2008; 51: 897-901.

16.       Ademuyiwa AO, Bode CO, Elebute OA. Anterior abdominal wall desmoid tumor in a five year old girl -  a pre operative challenge in resource-poor setting. Annals of Pediatric Surgery 2010; 6(1) : 41-3.

17.       Wilcken N, Tatersall MHN. Endocrine therapy for  desmoid tumors. Cancer 1991; 68: 1384-8

18.       Goto T, Nemoto T, Ogura K, Hozumi T, Funata N. Successful treatment of desmoid tumor of the chest wall with tranilast: a case report. Journal of Medical Case Reports 2010; 4 : 384.