CARDIAC MYXOMA
PENDAHULUAN
Tumor primer jantung merupakan tumor yang sangat jarang dijumpai. Dari 12.000 kasus autopsi, hanya 7 kasus yang dapat diidentifikasi. Sedangkan kasus metastasis yang tumbuh di jantung 20 kali lebih banyak dari tumor primer. Tumor sekunder yang tumbuh di jantung juga relatif jarang, berkisar 10%-20% penderita meninggal akibat kanker yang bermetastasis ke dalam jantung atau perikardium. 1,2,3,4
Insiden tumor jantung primer antara 0,17- 0,19%, sekitar 75% tumor jantung primer adalah jinak dan sisanya 25% tumor ganas. Tumor ganas di jantung 75% merupakan sarkoma, sedangkan sekitar 50% tumor jinak jantung adalah myxoma, papillary fibroelastoma sekitar 8%, dan sisanya kurang dari 5% adalah rhabdomyoma, fibroma, hemangioma, lipomatous hypertrophy, dan AV nodal tumor. Pada anak-anak yang sering dijumpai adalah rhabdomyoma, fIbroma dan teratoma. 1,3
Tumor pimer jantung pertama sekali dideskripsikan oleh Realdo Colombo pada tahun 1559. Diagnosis antemortem tumor jantung pertama kali dibuat pada tahun 1934 oleh Barnes dengan menggunakan elektrokardiografi (EKG) dan biopsi metastasis pada kelenjar getah bening (KGB). 1
Cardiac myxoma adalah neoplasma jinak pada jantung yang mengandung komponen sel-sel mesenkim bentuk stellata sampai spindle yang tersusun dalam stroma yang edematous. 3,5
Cardiac Myxoma sering menunjukkan gejala yang tidak khas dan kadang-kadang ditemukan secara insidentil selama pemeriksaan fisik.
Gejala yang dikeluhkan penderita selalu berhubungan dengan massa yang tampak dengan pemeriksaan transthoracic echocardio graphy (TTE), magnetic resonance imaging (MRI) ataupun dengan pemeriksaan computed tomography scaning (CT scan). Oleh karena gejala yang ditimbulkan mirip dengan kondisi kelainan jantung lainnya, hal ini merupakan tantangan bagi klinisi untuk penangan yang lebih baik. 2,3,5
ETIOLOGI
Meskipun banyak teori telah diajukan mengenai etiologi cardiac myxoma, histogenesis yang tepat masih belum diketahui dengan pasti. Dahulu dipercaya munculnya cardiac myxoma berasal dari mural thrombus. Tetapai ada perbedaan yang substansial antara myxoma dengan thrombus. Meskipun mural thrombus cenderung muncul pada individu dengan penyakit jantung tetapi dapat muncul pada banyak tempat di dalam jantung, sedangkan myxoma konsisten dalam lokasi yaitu pada fossa ovalis. 3,5,6,8
Studi lebih jauh membuktikan bahwa secara histologi myxoma tidak tersusun dari jaringan ikat fibrous yang ditunjukkan dengan adanya stratifikasi yang merupakan gambaran klasik mural thrombus. Cardiac myxoma juga dapat dibedakan dengan mural thrombus melalui studi kultur jaringan. Bukti ini mendukung myxoma adalah suatu neoplasma, maka dibuatlah konsensus bahwa cardiac myxoma bukanlah suatu mural thrombus, tetapi suatu neoplasma. 3,5,6,8
Hal yang mendorong terjadinya transformasi neoplastik hingga saat ini belum jelas diketahui.
Meskipun faktor genetik sudah diketahui memegang peranan penting dalam myxoma familial, faktor genetik belum dapat menjelaskan apa yang terjadi pada kasus cardiac myxoma sporadik. Studi yang dilakukan saat ini menunjukkan adanya kemungkinan infeksi sebagai etiologi. Li et al, melaporkan adanya bukti infeksi herpes simplex virus 1 (HSV-1) pada 70% kasus bedah reseksi pada cardiac myxoma sporadik. 5,6,7
Dengan tanpa melihat apa yang mendasari terjadinya cardiac myxoma, studi tentang morfologi, ultrastruktur dan immunoperoksidase dilakukan untuk mempelajari sel-sel neoplasma ini yang merupakan sel-sel primitif yang diduga berasal dari sel-sel multipoten mesenkim. 5,8
BIOMOLEKULER
Hampir 5% cardiac myxoma berhubungan dengan gangguan herediter termasuk spotty pigmentation dari kulit dan endokrinopati, kumpulan gejala ini disebut sebagai Carney syndrome atau Carney complex. Sindroma Carney dideskripsikan apabila individu yang memiliki kelainan berupa nevi, atrial myxoma, myxoid neurifibroma dan ephelides (NAME syndrome) atau adanya lentigines, atrial myxoma dan blue nevi (LAMB syndrome). 3,5,8,9,10
Kriteria diagnostik sindroma Carney apabila dijumpai 2 dari 12 manifestasi klinis atau 1 manifestasi klinis ditambah dengan adanya bukti transmisi genetik, biasanya autosomal dominant. Dua lokus genetik sudah dikenali pada sindroma Carney yaitu kromosom 2p16 dan 17q22-24. Manifestasi klinik sindroma Carney adalah sebagai berikut: 3,5,8,9,10
Spotty skin pigmentation dengan distribusi yang khas ( bibir, conjunctiva, dan inner atau outer canthi, vaginal, penile mucosa)
Myxoma (cutaneous dan mucosal)
Cardiac myxoma
Breast myxomatosis atau fat-suppressed yang didukung dengan pemeriksaan MRI
PPNAD atau paradoxical positive response of urinary glucocorticosteroids to dexamethasone administration during Liddle test
Acromegaly yang menyebabkan GH-producing adenoma
Large-cell calcifying Sertoli cell tumor
Thyroid carcinoma (multiple), hypoechoic nodules dengan pemeriksaan USG pada pasien muda
Psammomatous melanotic schwannoma
Blue nevus, epithelioid blue nevus (multiple)
Breast ductal adenoma (multiple)
Osteochondromyxoma
Kriteria tambahan:
Relatif muncul pada turunan pertama
Inactivating mutation pada gen proteinkinase A regulatory sub unit 1 alpha (PRKAR1A)
EPIDEMIOLOGI
Cardiac myxoma memiliki dua gambaran epidemiologi, yaitu cardiac myxoma yang muncul secara sporadik dan cardiac myxoma yang bersifat familial atau yang diturunkan yang kadang disebut myxoma syndrome atau Carney Syndrome atau Carney Complex. 5,6
Hampir 90% Cardiac myxoma merupakan sporadik yang muncul pada usia muda dari bayi baru lahir sampai usia tua hingga umur 97 tahun. Meskipun ditemukan pada rentang umur yang panjang, tetapi cardiac myxoma sporadik umumnya ditemukan pada usia dewasa, dengan rata-rata umur 50 tahun. Cardiac myxoma sporadik dua kali lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria dan khas dijumpai pada atrium kiri. 3,5,9,10
Sekitar 10% cardiac myxoma adalah familial yang biasanya muncul pada usia muda dengan rat-rata umur 25 tahun dan dapat ditemukan di semua bagian jantung dan dapat muncul multiple. Hampir setengah penderita cardiac myxoma multiple dapat ditemukan, bersifat autosomal dominant dan hampir 10 % penderita tidak menunjukkan gejala. 3,5,9,10
LOKASI
Pada ummnya cardiac myxoma berlokasi di atrium kiri (75%), dan sisanya (18%) muncul di atrium kanan. Insiden muncul pada ventrikel kiri atau ventrikel kanan sebanding (masing-masing 3%) dan pada kasus yang sangat jarang terjadi (<1%) dapat muncul pada katup jantung. 5,10,11,12
Tumor ini secara khas muncul pada daerah yang disebut sebagai fossa ovalis. Dahulu myxoma dianggap berasal dari struktur endotelial yang disebut sebagai “struktur Prichard” yang juga berlokasi pada fossa ovalis. 5,10,11,12
GAMBARAN KLINIS
Cardiac myxoma memberikan gambaran yang sangat bervariasi pada penderita, tergantung dari ukuran dan lokasi tumor. Individu dengan cardiac myxoma dapat menunjukkan manifestasi klinis yang beragam dari asimptomatis komplet (khususnya bila ukuran tumor <40 mm), hingga kematian mendadak (biasanya oleh karena obstruksi akut atau emboli). 1,3,5,6,8
Meskipun demikian kebanyakan individu menunjukkan satu atau lebih gejala dari tiga gejala yang biasa dijumpai yang disebut sebagai “trias myxoma”, yaitu: obstruksi aliran intrakardial (67%), emboli (29%), dan gejala konstitusional (34%). 1,3,5,6,8
Obstruksi Aliran Intrakardial
Gejala obstruksi aliran intrakardial merupakan manifestasi klinis yang paling sering tampak pada penderita cardiac myxoma. Secara khas individu akan menunjukkan gejala gagal jantung kiri seperti dyspnoe, orthopnoe, kelelahan bahkan dapat syncope (pingsan).
Cardiac myxoma pada atrium kanan dapat memberikan manifestasi klinis gagal jantung kanan, seperti edema sistemik dan hepatomegali. Gejala lain dapat berupa sistolik dan diastolik murmur dengan pemeriksaan auskultasi. Pada beberapa kasus, klinisi dapat mendengar adanya “tumor plop” yang khas pada awal diastole. 1,3,5,6,8
Emboli
Sekitar 30%-40% penderita cardiac myxoma atrium kiri menunjukkan fenomena embolisasi. Tempat-tempat terjadinya emboli meliputi susunan saraf pusat, ginjal, ekstremitas dan arteri coronaria. Manifestasi klinis dari embolisasi tergantung dari letak jaringan yang dialiri darah yang tersumbat oleh emboli yang terjadi. Emboli pada arteri coronaria dapat menghasilkan oklusi, angina ataupun infark miokard. Emboli serebral menjadi penyebab terjadinya disfungsi neurologik persisten. 5,8,13
Emboli yang besar pernah diaporkan menyebabkan sumbatan pada bifurcatio aorta abdominal. Myxoma pada ventrikel kiri dapat menyebabkan emboli hampir pada 64% kasus dan cenderung menyebabkan emboli pada otak dan tempat-tempat lain dalam sirkulasi darah sistemik. Sedangkan cardiac myxoma pada ventrikel kanan dapat menyebabkan emboli hampir 10% kasus, dan berpotensi menyebabkan obstruksi arteri pulmonalis yang fatal. Secara teoritis emboli multiple pada ventrikel kanan dapat menyebabkan hipertensi pulmonal. 5,8,13
Gejala Konstitusional
Manifestasi gejala konstitusional dapat ditemukan pada 20%-60% penderita cardiac myxoma. Gejala yang tidak khas ini antara lain demam, nyeri sendi, nyeri otot dan penurunan berat badan. 5,6
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium akan didapati peningkatan kadar erytrhocyte sedimentation rate (ESR) pada 33% kasus, anemia normokromik 15% kasus, trombositopenia 5% kasus. Dapat juga terjadi peningkatan kadar globulin total, meliputi alfa2, beta dan gamma globulin serta enzim-enzim hati. 8,10
Transthoracic Echocardiography (TTE)
Pemeriksaan ini merupakan pilihan utama dalam mendiagnosis cardiac myxoma, yang merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dalam mendeteksi lesi-lesi endokardial. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui lokasi tempat melekatnya tumor dan gambaran morfologinya. Sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan TTE untuk mengetahui adanya kekambuhan. Angka kekambuhan cardiac myxoma dilaporkan mencapai 5% kasus. 3,8,10,15
Foto Toraks
Foto toraks tidak dapat menemukan kelainan yang spesifik untuk kasus cardiac myxoma. Pada umumnya hanya menunjukkan gejala hipertensi pulmonal dan kongesti, dan mungkin dapat juga ditemukan adanya kardiomegali. 1,8
Elektrokardio Grafi (EKG)
Sama halnya dengan pemeriksaan foto toraks, pemeriksaan EKG tidak dapat menemukan kelainan yang spesifik, walaupun demikian dapat ditemukan adanya kardiomegali, bundle-branc block dan deviasi axis. Hampir 20% penderita mengalami atrial fibrilation. 1,8
Computed Tomography Scaning (CT Scan)
Pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan sangat bermanfaat dalam mendiagnosis adanya massa di dalam jantung. Karakteristik jaringan lunak dan peningkatan kontras dapat membedakan diagnosis banding. Pemeriksaan ini sekaligus juga dapat melihat lesi-lesi pada mediastinum, pleura dan paru-paru apabila dibutuhkan pemeriksaan. 1,8,10
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan salah satu pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis cardiac myxoma. MRI digunakan khususnya untuk melihat apakah ada invasi tumor ke jaringan sekitarnya. 1,8,10,14
Kateterisasi jantung
Pemeriksaan angiografi koroner diindikasikan untuk persiapan operasi terutama penderita pada laki-laki umur >40 tahun dan wanita yang sudah mengalami menopouse, atau penderita yang memiliki rawayat penyakit jantung koroner. Adanya gambaran “tumour blush” yang disebabkan opasifikasi vaskularisasi tumor mungkin dapat terlihat. 8,10
Pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan dan MRI dapat diandalkan untuk membedakan tumor jinak ataupun tumor ganas pada tumor jantung. Namun informasi klinis dan pemeriksaan laboratorium tetap dibutuhkan dalam penanganan cardiac myxoma. Walaupun demikian pemeriksaan histopatolgi jaringan tetap dibutuhkan untuk diagnosis definitif suatu cardiac myxoma. 10
PEMERIKSAAN PATOLOGI
Makroskopis
Gambaran makroskopis cardiac myxoma bervariasi, dapat berbentuk ovoid, lobular atau polipoid, dengan permukaan yang licin dan mengkilat atau dapat berupa papil-papil yang rapuh dan bila terlepas dapat menyebabkan emboli. 1,3,-6,9,11,13
Ukurannya bervariasi, dari beberapa milimeter hingga dapat mencapai 15 cm. Cardiac myxoma pernah dilaporkan dengan berat hingga 250 gram.
Myxoma pada umumnya berbentuk pedunculated tetapi dapat juga berbentuk sessile (bertangkai) yang melekat pada daerah fossa ovalis. 1,3,-6,9,11,13
Pada pemotongan dapat terlihat permukaan yang bervariasi, dapat berwarna putih seperti mutiara atau abu-abu pucat. Dapat pula berupa jaringan berwarna kuning dengan bagian-bagian yang berwarna merah gelap karena perdarahan, daerah nekrosis seperti berpasir atau kalsifikasi walaupun jarang ditemukan. 1,3,-6,9,11,13
Mikroskopis
Diagnosis cardiac myxoma ditegakkan bila teridentifikasinya sel-sel mesenkim berbentuk stellata hingga bentuk spindle, yang disebut sebagai sel miksoma atau sel lepidic. WHO mendeskripsikan sel miksoma sebagai sel yang berbentuk stellata (bintang) dengan sitoplasma yang eosinofilik dengan batas sel yang tidak jelas. Inti sel berbentuk oval, bulat atau elongated, anak inti dapat menonjol dan jarang dijumpai mitosis. 1,3,-6,9,11,13,15
Arsitektur sel miksoma dapat berbentuk cincin, cord atau sarang-sarang yang mengelilingi kapiler. Sel miksoma juga dapat tunggal yang berbentuk stellata pada stroma yang miksomatous. Stroma mengandung sejumlah proteoglikan, kolagen , elastin dan sering mengandung limfosit, sel plasma dan histiosit. Ekstravasasi eritrosit dan deposit hemosiderin mungkin dapat terlihat. Pembuluh darah berdinding tipis dapat terlihat di dalam tumor, sedangkan pembuluh darah berdinding tebal biasa terlihat pada pangkal/tangkai tumor. 1,3,-6,9,11,13,15
Beberapa cardiac myxoma dapat mengandung heterologous elements. Sekitar 2% kasus dapat mengandung sel-sel kolumnar, bahkan epitelnya dapat menunjukkan gambaran atypia ringan hingga moderate dengan aktivitas mitosis.
Myxoma jenis ini akan menunjukkan epkspresi positif dengan pemeriksaan cytokeratin. Adanya Gambaran seperti ini kadang menyebabkan misdiagnostik dengan suatu metastasis adenokarsinoma pada jantung. 3,5,6,16
Heterologous elements yang lain, walaupun tidak selalu dapat ditemui adalah elemen tulang (bone formation), fibrosis, nekrosis, trombosis atau elemen yang disebut sebagai formasi Gamma-Gandy body yaitu degenerasi kalsifikasi atau serat siderosis elastis. 3,5,6,16
IMMUNOHISTOKIMIA
Banyak studi yang dilakukan untuk membedakan myxoma dengan tumor lainnya dengan menggunakan pewarnaan immunohistokimia, walaupun tidak sepenuhnya membantu dalam mendiagnosis cardiac myxoma. Sel miksoma menunjukkan immunoreaktif dengan calretinin (75%-100%), vimentin (>50%) dan menunjukkan immunoreaktif yang bervariasi dengan alpha-1 antichymotrypsin. 3,5,6,9
Calretinin khususnya digunakan untuk membedakan cardiac myxoma dengan mural thrombus dan papillary fibroelastoma yang keduanya tidak menunjukkan immunoreaktif. Cardiac myxoma menunjukkan immunoreaktif yang bervariasi terhadap S-100, smooth muscle actin, desmin, alpha-1 antitrypsin, synaptophysin, NSE, Factor VII, CD34 dan CD31.
Meskipun sel myxoma atau sel lepidic tidak immunoreaktif dengan cytokeratin, tetapi myxoma dapat immunoreaktif bila mengandung elemen heterologous glandular. Sel myxoma juga memiliki kecendrungan untuk membentuk pembuluh darah imatur ataupun matur yang dapat diperiksa dengan marker vascular endothelial growth factor (VEGF). 3,5,6,9,17
DIAGNOSIS BANDING
Cardiac myxoma dapat didiagnosis banding dengan beberapa tumor primer atau metastasis di jantung. Berikut ini adalah tabel yang menunjukkan beberapa tumor yang dapat didiagnosis banding dengan cardiac myxoma dan gambaran yang mungkin dijumpai pada diagnosis banding tersebut.5
PENATALAKSANAAN
Tindakan operasi untuk melakukan reseksi tumor harus segera dilakukan ketika diagnosis cardiac myxoma sudah ditegakkan. Tindakan operasi ini terggolong dalam urgent procedure khususnya bila dijumpai riwayat emboli dan sincope. Sebagai perbandingan, didapati 8-10% penderita meninggal ketika menunggu prosedur operasi akibat komplikasi emboli, sedangkan angka kematian post operasi hanya 0-3%. 1,3,5,8
PROGNOSIS DAN FAKTOR PREDIKTIF
Penderita cardiac myxoma sporadik memiliki angka kekambuhan 1-3%, dibandingkan dengan cardiac myxoma familial dengan angka kekambuhan 10-20%. Munculnya kekambuhan diketahui berhubungan dengan abnormalitas kromosom deoxyribonucleic acid (DNA) ploidy penderita yang umum dijumpai pada cardiac myxoma familial. Reseksi inkomplet dianggap sebagai penyebab munculnya kekambuhan pada cardiac myxoma sporadik. Sedangkan seluleritas dan indeks mitotik tidak berhubungan dengan tingkat kekambuhan. Oleh karena itu perlu dilakukan follow up yang lebih lama untuk kasus cardiac myxoma familial. 1,3,5,8
Meskipun cardiac myxoma merupakan lesi jinak, tetapi pada beberapa kasus dilaporkan dapat mengalami perubahan ke arah keganasan (malignant change). Embolisasi dilaporkan banyak terjadi akibat rapuhnya tumor yang dapat menyebabkan gejala iskemik di berbagai organ tubuh. Studi yang dilakukan akhir-akhir ini menemukan adanya ekspresi gen musin MUC5AC pada penderita cardiac myxoma sporadik yang ternyata berhubungan dengan rendahnya resiko terjadinya embolisasi. 1,3,5
Referensi
1. Walkes J-C M, Smythe WR, Reardon MJ. Cardiac Neoplasma. Available download at: : http://www.cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/?ck+nck.
2. Schick EC, Gaasch WH, Vander TJ, Salm, Colucci WS, Yeon SB, Ross ME. Cardiac tumor. Available download at: http://www.uptodate.com/
3. Burke AP, et al. Benign tumours of pluripotent mesenchyme. In: Travis WD et al. Editor. Pathology and Genetics of Tumours of The Lung, Pleura, Thymus and Heart. World Organization Classification of Tumours. Lyon: WHO IARC Press, 2002:251-3, 260-3
4. Schoen FJ. The Hearth. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders; Philadelphia; 2005(7): 613-4
5. Maleszewski JJ. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.mediscape.com/article/1612153
6. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Cardiovascular Systems, Mosby; Philadelphia-USA; 2004; 2 (9):2425-6
7. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.thedoctorsdoctor.com/html
8. Heart: Cardiac Myxoma. Available download at: http://atlasgeneticsoncology.org/index.html
9. Aretz HT. The Hearth. In: Mills SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Reuter VE, Stoler MH. Editrs. Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2004(4):1351-55
10. Carr CS, Alkhulaifi AM. Cardiac Tumor. Available download at: http://www.hmc.org.qa/heartviews/vol9No2/15index/htm
11. Schoen FJ. Mitchell RN. The Hearth. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology. Saunders Elsevier; Philadelphia;2007(8):417-8
12. Tumor jantung. Available download at: http://www.medicastore.com/
13. Rubin E, Strayer DS. Farber. Editors. The Heart. In: Rubin’s Pathology: Clinicopathologyc Fondation of Medicine. JB Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 1999(5):551-2
14. Pliakos Ch, Alexiadou E, Metallidis Sy, Kapoulas T, Sapalidis K, Noklaidis P. Right atrium myxoma coexisting with antiphospholipid syndrome: a case report. Available download at: http://www.cardiovascularultrasound.com/content/7/1/47
15. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.histopatology-india.net/Myx/htm
16. Amano J, Kono T, Wada Y, Zhang T, Koide N, Fujimori M, Ito K. Cardiac Myxoma: Its Origin and Tumor Characteristics. Available online at: http://www.nvmed.com/atcs/pdf/2003_9_4/215.pdf
17. Yan L, Mei-lin X. Cardiac myxoma with glandular component: case report. Available download at: http://www. Chin Med J2006; 119(2):174-6
MRI merupakan salah satu pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis cardiac myxoma. MRI digunakan khususnya untuk melihat apakah ada invasi tumor ke jaringan sekitarnya. 1,8,10,14
Kateterisasi jantung
Pemeriksaan angiografi koroner diindikasikan untuk persiapan operasi terutama penderita pada laki-laki umur >40 tahun dan wanita yang sudah mengalami menopouse, atau penderita yang memiliki rawayat penyakit jantung koroner. Adanya gambaran “tumour blush” yang disebabkan opasifikasi vaskularisasi tumor mungkin dapat terlihat. 8,10
Pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan dan MRI dapat diandalkan untuk membedakan tumor jinak ataupun tumor ganas pada tumor jantung. Namun informasi klinis dan pemeriksaan laboratorium tetap dibutuhkan dalam penanganan cardiac myxoma. Walaupun demikian pemeriksaan histopatolgi jaringan tetap dibutuhkan untuk diagnosis definitif suatu cardiac myxoma. 10
PEMERIKSAAN PATOLOGI
Makroskopis
Gambaran makroskopis cardiac myxoma bervariasi, dapat berbentuk ovoid, lobular atau polipoid, dengan permukaan yang licin dan mengkilat atau dapat berupa papil-papil yang rapuh dan bila terlepas dapat menyebabkan emboli. 1,3,-6,9,11,13
Ukurannya bervariasi, dari beberapa milimeter hingga dapat mencapai 15 cm. Cardiac myxoma pernah dilaporkan dengan berat hingga 250 gram.
Myxoma pada umumnya berbentuk pedunculated tetapi dapat juga berbentuk sessile (bertangkai) yang melekat pada daerah fossa ovalis. 1,3,-6,9,11,13
Pada pemotongan dapat terlihat permukaan yang bervariasi, dapat berwarna putih seperti mutiara atau abu-abu pucat. Dapat pula berupa jaringan berwarna kuning dengan bagian-bagian yang berwarna merah gelap karena perdarahan, daerah nekrosis seperti berpasir atau kalsifikasi walaupun jarang ditemukan. 1,3,-6,9,11,13
Mikroskopis
Diagnosis cardiac myxoma ditegakkan bila teridentifikasinya sel-sel mesenkim berbentuk stellata hingga bentuk spindle, yang disebut sebagai sel miksoma atau sel lepidic. WHO mendeskripsikan sel miksoma sebagai sel yang berbentuk stellata (bintang) dengan sitoplasma yang eosinofilik dengan batas sel yang tidak jelas. Inti sel berbentuk oval, bulat atau elongated, anak inti dapat menonjol dan jarang dijumpai mitosis. 1,3,-6,9,11,13,15
Arsitektur sel miksoma dapat berbentuk cincin, cord atau sarang-sarang yang mengelilingi kapiler. Sel miksoma juga dapat tunggal yang berbentuk stellata pada stroma yang miksomatous. Stroma mengandung sejumlah proteoglikan, kolagen , elastin dan sering mengandung limfosit, sel plasma dan histiosit. Ekstravasasi eritrosit dan deposit hemosiderin mungkin dapat terlihat. Pembuluh darah berdinding tipis dapat terlihat di dalam tumor, sedangkan pembuluh darah berdinding tebal biasa terlihat pada pangkal/tangkai tumor. 1,3,-6,9,11,13,15
Beberapa cardiac myxoma dapat mengandung heterologous elements. Sekitar 2% kasus dapat mengandung sel-sel kolumnar, bahkan epitelnya dapat menunjukkan gambaran atypia ringan hingga moderate dengan aktivitas mitosis.
Myxoma jenis ini akan menunjukkan epkspresi positif dengan pemeriksaan cytokeratin. Adanya Gambaran seperti ini kadang menyebabkan misdiagnostik dengan suatu metastasis adenokarsinoma pada jantung. 3,5,6,16
Heterologous elements yang lain, walaupun tidak selalu dapat ditemui adalah elemen tulang (bone formation), fibrosis, nekrosis, trombosis atau elemen yang disebut sebagai formasi Gamma-Gandy body yaitu degenerasi kalsifikasi atau serat siderosis elastis. 3,5,6,16
IMMUNOHISTOKIMIA
Banyak studi yang dilakukan untuk membedakan myxoma dengan tumor lainnya dengan menggunakan pewarnaan immunohistokimia, walaupun tidak sepenuhnya membantu dalam mendiagnosis cardiac myxoma. Sel miksoma menunjukkan immunoreaktif dengan calretinin (75%-100%), vimentin (>50%) dan menunjukkan immunoreaktif yang bervariasi dengan alpha-1 antichymotrypsin. 3,5,6,9
Calretinin khususnya digunakan untuk membedakan cardiac myxoma dengan mural thrombus dan papillary fibroelastoma yang keduanya tidak menunjukkan immunoreaktif. Cardiac myxoma menunjukkan immunoreaktif yang bervariasi terhadap S-100, smooth muscle actin, desmin, alpha-1 antitrypsin, synaptophysin, NSE, Factor VII, CD34 dan CD31.
Meskipun sel myxoma atau sel lepidic tidak immunoreaktif dengan cytokeratin, tetapi myxoma dapat immunoreaktif bila mengandung elemen heterologous glandular. Sel myxoma juga memiliki kecendrungan untuk membentuk pembuluh darah imatur ataupun matur yang dapat diperiksa dengan marker vascular endothelial growth factor (VEGF). 3,5,6,9,17
DIAGNOSIS BANDING
Cardiac myxoma dapat didiagnosis banding dengan beberapa tumor primer atau metastasis di jantung. Berikut ini adalah tabel yang menunjukkan beberapa tumor yang dapat didiagnosis banding dengan cardiac myxoma dan gambaran yang mungkin dijumpai pada diagnosis banding tersebut.5
PENATALAKSANAAN
Tindakan operasi untuk melakukan reseksi tumor harus segera dilakukan ketika diagnosis cardiac myxoma sudah ditegakkan. Tindakan operasi ini terggolong dalam urgent procedure khususnya bila dijumpai riwayat emboli dan sincope. Sebagai perbandingan, didapati 8-10% penderita meninggal ketika menunggu prosedur operasi akibat komplikasi emboli, sedangkan angka kematian post operasi hanya 0-3%. 1,3,5,8
PROGNOSIS DAN FAKTOR PREDIKTIF
Penderita cardiac myxoma sporadik memiliki angka kekambuhan 1-3%, dibandingkan dengan cardiac myxoma familial dengan angka kekambuhan 10-20%. Munculnya kekambuhan diketahui berhubungan dengan abnormalitas kromosom deoxyribonucleic acid (DNA) ploidy penderita yang umum dijumpai pada cardiac myxoma familial. Reseksi inkomplet dianggap sebagai penyebab munculnya kekambuhan pada cardiac myxoma sporadik. Sedangkan seluleritas dan indeks mitotik tidak berhubungan dengan tingkat kekambuhan. Oleh karena itu perlu dilakukan follow up yang lebih lama untuk kasus cardiac myxoma familial. 1,3,5,8
Meskipun cardiac myxoma merupakan lesi jinak, tetapi pada beberapa kasus dilaporkan dapat mengalami perubahan ke arah keganasan (malignant change). Embolisasi dilaporkan banyak terjadi akibat rapuhnya tumor yang dapat menyebabkan gejala iskemik di berbagai organ tubuh. Studi yang dilakukan akhir-akhir ini menemukan adanya ekspresi gen musin MUC5AC pada penderita cardiac myxoma sporadik yang ternyata berhubungan dengan rendahnya resiko terjadinya embolisasi. 1,3,5
Referensi
1. Walkes J-C M, Smythe WR, Reardon MJ. Cardiac Neoplasma. Available download at: : http://www.cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/?ck+nck.
2. Schick EC, Gaasch WH, Vander TJ, Salm, Colucci WS, Yeon SB, Ross ME. Cardiac tumor. Available download at: http://www.uptodate.com/
3. Burke AP, et al. Benign tumours of pluripotent mesenchyme. In: Travis WD et al. Editor. Pathology and Genetics of Tumours of The Lung, Pleura, Thymus and Heart. World Organization Classification of Tumours. Lyon: WHO IARC Press, 2002:251-3, 260-3
4. Schoen FJ. The Hearth. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders; Philadelphia; 2005(7): 613-4
5. Maleszewski JJ. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.mediscape.com/article/1612153
6. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Cardiovascular Systems, Mosby; Philadelphia-USA; 2004; 2 (9):2425-6
7. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.thedoctorsdoctor.com/html
8. Heart: Cardiac Myxoma. Available download at: http://atlasgeneticsoncology.org/index.html
9. Aretz HT. The Hearth. In: Mills SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Reuter VE, Stoler MH. Editrs. Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2004(4):1351-55
10. Carr CS, Alkhulaifi AM. Cardiac Tumor. Available download at: http://www.hmc.org.qa/heartviews/vol9No2/15index/htm
11. Schoen FJ. Mitchell RN. The Hearth. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology. Saunders Elsevier; Philadelphia;2007(8):417-8
12. Tumor jantung. Available download at: http://www.medicastore.com/
13. Rubin E, Strayer DS. Farber. Editors. The Heart. In: Rubin’s Pathology: Clinicopathologyc Fondation of Medicine. JB Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 1999(5):551-2
14. Pliakos Ch, Alexiadou E, Metallidis Sy, Kapoulas T, Sapalidis K, Noklaidis P. Right atrium myxoma coexisting with antiphospholipid syndrome: a case report. Available download at: http://www.cardiovascularultrasound.com/content/7/1/47
15. Cardiac Myxoma. Available download at: http://www.histopatology-india.net/Myx/htm
16. Amano J, Kono T, Wada Y, Zhang T, Koide N, Fujimori M, Ito K. Cardiac Myxoma: Its Origin and Tumor Characteristics. Available online at: http://www.nvmed.com/atcs/pdf/2003_9_4/215.pdf
17. Yan L, Mei-lin X. Cardiac myxoma with glandular component: case report. Available download at: http://www. Chin Med J2006; 119(2):174-6
Tidak ada komentar:
Posting Komentar