Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma

Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma

Pendahuluan

Karsinoma hati primer dibagi menjadi dua kelompok mayor yaitu hepatocellular carcinoma  (HCC) dan cholangiocarcinoma (CC).⁽¹⁾ Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma (cHCC-CC) merupakan jenis tumor hati primer yang jarang yang terdiri dari elemen campuran dari hepatocellular carcinoma dan cholangiocarcinoma.^(2,3,4,5)  Sekitar 1,0%-14,2% dari seluruh karsinoma hati primer. Pertamakali dilaporkan oleh Allen et all pada tahun 1949. Beberapa penelitian menemukan bahwa jenis tumor ini sering dijumpai pada pasien dengan hepatitis khronik dan sirosis hati, walaupun demikian belum ada penelitian lanjutan.Tumor biasanya memiliki gejala klinik yang tidak jelas dan biasanya pasien dijumpai pada keadaan yang telah lanjut. Peningkatan simultan dari serum CA 19-9 dan alfa fetoprotein pada pasien dengan massa pada hati pada imaging dapat membantu menegakkan diagnosa preoperatif sebagai suatu cHCC-CC.Tekhnik diagnosa utama adalah dengan menggunakan marker serum, imaging dan pemeriksaan histopatologi. Namun diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan secara histopatologi.⁽⁵⁾ cHCC-CC memiliki keganasan yang lebih agresif dengan prognosis yang buruk dibandingkan hepatocellular carcinoma murni ( HCC).⁽⁶⁾

Definisi

Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma (cHCC-CC) merupakan tumor jarang yang terdiri dari elemen-elemen dari campuran hepatocellular dan cholangiocarcinoma baik yang bersatu atau terpisah.^(6,7)

Epidemiologi dan Etiologi

Jenis tumor ini  1-4,7% dari seluruh karsinoma primer hati.⁽⁸⁾ Memiliki  distribusi   geografi dan umur yang sama seperti pada hepatocellular carcinoma.⁽⁷⁾

Sebagian besar penelitian melaporkan bahwa cHCC-CC terjadi dominan pada laki-laki. Usia rata-rata pada dekade kelima. Insiden tinggi pada infeksi virus Hepatitis B dan C dan sering berhubungan dengan penyakit hati khronik atau sirosis.^(4,6,7) dan peningkatan serum alfa fetoprotein.⁽⁵⁾

Gejala Klinis

Dijumpai nyeri abdomen (gejala yang paling sering), penurunan berat badan, lemah, demam, hepatomegali, ascites.⁽⁹⁾ Sangat sulit bagi pasien dangan cHCC-CC untuk memperoleh diagnosis yang tepat sebelum operasi. Gambaran klinik tumor ini sama dengan pasien hepatocellular carcinoma dalam hal imaging dan marker hematologi seperti CT, hepatitis viral infection, HCV antibodi, sirosis dan AFP. Disamping itu pasien dengan cHCC-CC memiliki kemiripan dengan pasien cholangiocarcinoma pada invasi  vena portal dan metastase ke organ lain relatif lebih sering.⁽¹⁾

Dengan tekhnik imaging seperti USG, helical CT dan Dinamic MRI, jarang dapat diidentifikasi area hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma pada combined tumour ini. Peningkatan simultan dari serum CA 19-9 dan alfa fetoprotein pada pasien dengan massa pada hati pada imaging dapat dipikirkan suatu cHCC-CC. Umumnya, diagnosis akhir adalah dengan pemeriksaan histopatologi dari bahan hasil operasi atau dari outopsi.⁽⁶⁾

Histogenesis

Asal dari sel combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma masih belum jelas. Tiga kemungkinan histogenesisnya adalah: (1) double cancers, (2) kanker berasal dari baik hepatosit atau epitel bile duct, diferensiasi menjadi komponen lain dan (3) kanker berasal dari sel-sel intermediate yang dapat berdiferensiasi menjadi combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma.^(1,10)

Sering dijumpainya ruang pseudoglandular pada HCC dapat disalahartikan sebagai adanya komponen cholangiocarcinoma dan ini merupakan problem  tersering dalam diferensial diagnosa. Meskipun dijumpainya mucin intracytoplasmic merupakan petanda untuk diferensiasi bilier dan intraluminal mucicarmin positive secretory material merupakan indikasi pseudoglandular HCC, tetapi tanda-tanda tersebut tidak dijumpai pada semua kasus.⁽¹¹⁾               

Klasifikasi

Klasifikasi histopatologi menurut Allen dan Lisa (1949)

·         Tipe A: massa yang terpisah yang terdiri dari hepatocellular carcinoma dan cholangiocarcinoma ( double cancer).

·         Type B: massa yang bersebelahan atau berbatasan yang terdiri dari hepatocellular carcinoma dan cholangiocarcinoma (combined type).

·         Type C: komponen hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma yang bercampur.⁽¹²⁾

Klasifikasi histopatologi oleh Goodman et al (1985)

·         Collision tumors dijumpai HCC dan CC yang terjadi secara koinsiden dan tidak dijumpai bentuk transisional.

·         Transisional tumors dimana terdapat daerah peralihan antara HCC dan CC

·         Fibrolamellar tumors  dimana sel-sel tumor menyerupai subtipe fibrolamelar pada HCC tetapi terdiri dari kelenjar yang mengandung mucin.^{(1,3,6,8,9,11,12)}

Klasifikasi histopatologi modifikasi oleh Taguchi (1995)

·         Type I; hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma dapat dibedakan dengan mudah.

·         Type II:Hepatocellular carcinoma dan cholangiocarcinoma bersebelahan dan  

     dijumpai gambaran transisional.

·         Type III: sel-sel kanker dapat dievaluasi baik sebagai hepatocellular carcinoma atau cholangiocarcinoma dan pertimbangan sebagai type intermediate.⁽⁹⁾

Makroskopis

Gambaran secara makroskopis dari tumor ini tidak memperlihatkan adanya perbedaan dengan hepatocellular carcinoma. Pada tumor dengan komponen cholangiocarcinomatous dengan stroma fibrous yang dominan, maka permukaan potongannya terlihat padat.⁽⁷⁾

Mikroskopis

Terdapat campuran gambaran antara komponen hepatocellular carcinoma dan cholangiocarcinoma pada tumor.^(11,13)

Karakteristik	Hepatocellular carcinoma	Adenocarcinoma Cholangiocarcinoma (primer dan metastasis)
Stroma	Tidak dijumpai	Desmoplastik
Pola pertumbuhan	Trabekular	Tubulo-glandular
	Pseudoglandular	Papiler
	Padat	Solid
	Fibrolamelar	Mucinous
	Campuran
Inklusi intranuklear	Sering dijumpai	Jarang
Anak inti yang prominent	Typical	Sering
Sitoplasma ·         Gambaran umum ·         Bile ·         Mucin	Sering banyak : granular eosinofilik, jernih Terkadang dijumpai Tidak dijumpai	Bervariasi Tidak dijumpai Sering dijumpai

Imunohistokimia

Antibodi yang positif untuk mengidentifikasi komponen cholangiocarcinoma adalah CK7, CK19, monoclonal CEA, CA 19-9 dan MOC-31, dimana hepatocellular carcinoma memperlihatkan pewarnaan fokal lemah atau tidak terwarnai dengan antibodi ini.

Antibodi yang positif untuk mengidentifikasi hepatocellular carcinoma adalah polyclonal CEA, HepPar1 dan AFP.⁽¹⁴⁾Penyebaran Tumor

Combined tumour menunjukkan karakter invasif dengan sering dijumpai invasi pada vena porta dan hepatik, metastase sering pada paru dan kelenjar getah bening^(6,8,9)

Pengobatan

Reseksi hepar, kemoterapi, ablasi radiofrekuensi, koagulasi microwave, injeksi etanol, embolisasi transarterial.⁽⁶⁾ Namun pengobatan yang efektif untuk cHCC-CC adalah reseksi hepar.⁽¹²⁾

Faktor Prognostik

Prognosis cHCC-CC lebih buruk dibandingkan dengan HCC karena metastasis yang sering pada kelenjar getah bening dan invasi ke pembuluh darah. ^(6,7,8)  Faktor lain yang memperburuk prognosis adalah penyebarannya yang bilobar, tumor yang multipel, nekrosis dan asites.⁽⁵⁾ Angka ketahanan hidup pada pasien dengan combined tumor secara umum lebih buruk dibandingkan pada pasien dengan HCC.^(6,7,8)DAFTAR PUSTAKA

1.    Clinicopathological characteristics of 15 patients with combined hepatocellular  carcinoma and cholangiocarcinoma available at http://www.hbpdint.comCombined

2.    Juan Rosai, Ackermans Surgical Pathology,Volume I, Ninth Edition, Mosby, 2004, p.1001

3.    Abbas,Kumar. Pathologic Basis of Disease,Seventh Edition,Saunders, 2005, p.

4.    Odze Robert D, MD, FRCP (C), John R. Goldblum, MD, James M Crawford, MD,PhD, Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, Saunders, 2004, p.1012-1013

5.    Combined hepatocellular and cholangiocellular carcinoma presenting with adiological characteristics of focal nodular hyperplasia available at http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

6.    Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma available at http:// www.atlasgeneticsoncology.org

7.    Hamilton R Stanley, Lauri A Aaltonen,WHO Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, IARC Press, Lyon, 2003 p. 181

8.    Hepatocellular and Cholangiocarcinoma : Clinicipathologic Study of 26 Resected Cases available at http://www.jjco.oxfordjournals.org

9.    Combined hepatocellular carcinoma-cholangiocarcinoma available at http://www.cch.org.tw/medical/gastroenterology/ppt

10.  Hepatic resection for combined hepatocellular and cholangiocacinoma available at  http://www.archsurg.ama-assn.org

11.  Mills,Stacey,Stenbergs Diagnostic Surgical Pathology, Volume I, Fourth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, p 1742-1743

12.  Combined Hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma : a case report and review of the literature available at http://www.hbpdint.com

13.  Neoplasm of the liver available at http://www.modernpathology.org

14.  Dabbs, David. Diagnostic Immunohistochemistry, Second Edition, Churcill Livingstone, 2006, p.487