Esofagitis

Pendahuluan

Esofagitis merupakan proses inflamasi yang terjadi pada mukosa esophagus. Jejas pada esofagus dengan inflamasi sering dijumpai, dimana prevalensinya sekitar 5% pada orang dewasa di Amerika Serikat dan negara Barat, lebih tinggi prevalensinya pada negara Iran Utara dan Cina. Esofagitis dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti bahan fisik, kimia dan biologi.⁵ Penyebab esofagitis yang paling sering adalah refluks esofagitis (GERD), di samping itu juga karena infeksi (candida, herpes, cytomegalovirus) dan karena terkena bahan kimia, termal atau bahan korosif.¹

Refluks Esofagitis

Refluks isi gaster ke bagian bawah esofagus (gastroesophageal reflux disease) merupakan penyebab paling penting dari esofagitis. Beberapa penyebab GERD adalah

1.Penurunan tonus dari sfingter esofagus bawah akibat depresan CNS, hipotoiroidism, kehamilan, systemic sclerosing disorders, paparan alkohol dan tembakau, nasogastric tube.

2.Adanya sliding hiatal hernia.

3.Tidak adekuat atau lambatnya pengosongan isi refluks pada esofagus.

4.Perlambatan pengosongan lambung atau peningkatan isi lambung.

5.Berkurangnya kemampuan perbaikan mukosa esofagus oleh paparan isi refluks.^5,6

Gejala klinisnya berupa disfagia, heartburn, regurgitasi, hematemesis ataupun melena. Beratnya gejala klinis tidak berhubungan dengan derajat histologi esofagitis.⁵      

Kerusakan anatomi esofagus berhubungan dengan bahan penyebabnya, lamanya dan beratnya paparan isi refluks. Perubahan yang terjadi mungkin hanya simple hyperemia (redness).⁵ Dengan meningkatnya beratnya inflamasi mukosa yang terjadi, maka dapat terjadi erosi, ulserasi bahkan striktur pada esofagus.⁷

Jika refluks esofagitis tidak berkomplikasi, terlihat tiga gambaran histologi yang karakteristik:

1.Dijumpai sel-sel inflamasi (eosinofil, neutrofil dan sejumlah besar limfosit) pada

 lapisan epitel skuamous.

2.Hiperplasia zona basal melebihi 20% ketebalan epitel.

3.Elongasi papilla lamina propria dengan kongesti kapiler, melewati sepertiga atas

 lapisan epitel.⁵

Barrett’s esofagus

      Barrett’s esofagus merupakan komplikasi dari gastroesophageal reflux yang berlama-lama dan merupakan faktor resiko untuk adenokarsinoma esofagus. Pada Barrett’s esofagus terjadi pergantian mukosa skuamous pada bagian distal dengan metaplasia epitel kolumnar sebagai respon terhadap jejas yang berlama-lama. Dua kriteria yang dibutuhkan untuk mendiagnosa suatu Barrett’s esofagus adalah 1. bukti endoskopi tentang adanya pelapis epitel kolumnar di atas gastroesophageal junction; 2. bukti histologi tentang adanya metaplasia intestinal pada spesimen biopsi. Barrett’s esofagus diklasifikasikan atas long segment (lebih 3 sentimeter dari gastroesophageal junction) dan short segment (kurang 3 sentimeter dari gastroesophageal junction). Patogenesa Barrett’s esofagus belum jelas, tetapi merupakan perubahan pada program differensiasi sel punca (stem cell) dari mucosa esofagus.⁵

      Secara makroskopis, pada Barrett’s esofagus terlihat mukosa merah, seperti beludru, menonjol, meluas ke atas dari gastroesophageal junction.⁵

  

      Secara mikroskopis, epitel skuamous esofagus diganti dengan epitel metaplasia kolumnar. Diagnosa pasti dibuat apabila dijumpai mukosa kolumnar mengandung sel goblet intestinal.⁵

  

      Evaluasi patologi yang penting pada Barrett’s esofagus adalah menemukan ada tidaknya displasia pada epitel kolumnar yang merupakan prekursor keganasan. Displasia ditandai dengan abnormalitas sitologi dan arsitektur epitel kolumnar, seperti terlihat inti sel yang membesar, menumpuk dan berlapis, hiperkromatik serta hilangnya stroma di antara struktur kelenjar. Displasia dikelompokkan atas low grade dan high grade. Sekitar 50% displasia yang high grade mungkin berkembang menjadi adenokarsinoma.⁵

      Displasia yang low grade ditandai dengan perubahan arsitektur kripta yang minimal, inti yang atipik pada bagian basal setengah dari kripta, hiperkromatik inti yang bervariasi, kontur inti irreguler, inti yang berdesakan serta berkurangnya jumlah sel goblet pada daerah yang mengalami displasia.^8,9

      Dispalasia yang high grade ditandai dengan atipia inti yang berat dengan inti yang hiperkromatik, pleomorfik, inti yang berlapis-lapis hingga permukaan luminal, arsitektur kripta dengan pola cribriform atau bercabang-cabang (branching) dan kadangkala dengan pola villiform.^8,9

Jejas Yang Disebabkan Bahan Kimia Atau Fisik

Zat Besi

      Sekitar 1% mucosal iron dijumpai pada biopsi endoskopi saluran cerna bagian atas. Zat besi dikenal memiliki kemampuan menimbulkan jejas korosif pada esofagus yang sering terjadi pada pasien yang menggunakan pil zat besi. Pada biopsi secara khas menunjukkan adanya cristalline iron pada permukaan epitel luminal dan eksudat fibrinoinflammatory. Pada sebagian besar biopsi (83%) menunjukkan penumpukan cristalline iron pada lamina propria dilapisi epitel yang utuh berdekatan dengan erosi superfisial yang kecil dan jaringan granulasi. Dapat juga dijumpai trombus yang mengandung zat besi pada pembuluh darah mukosa.¹

Kayexalate

      Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate) digunakan sebagai pengobatan hiperkalemia di Amerika Serikat pada tahun 1975. Kayexalate ini dapat menimbulkan jejas yang berat pada mukosa saluran cerna atas.

      Pada sediaan histopatologi, kristal kayexalate terlihat berwarna biru terang dengan pewarnaan hematoksilin-eosin, berwarna merah dengan pewarnaan PAS/AB serta berwarna biru dengan pewarnaan Diff-Quick. Kristal ini menunjukkan gambaran yang khas yaitu mosaic menyerupai gambaran sisik ikan.¹

Taxol, Colchicine

      Taxol merupakan antineoplasma yang berhubungan dengan anti mitotik yang menyebabkan nekrosis epitel dan ulserasi pada esofagus. Pada kasus keracunan taxol terlihat arrested mitosis dengan gambaran ring form pada mukosa esofagus.¹ 

Bahan korosif ( seperti detergen atau bahan pemutih)

      Jejas esofagus karena bahan korosif tidak memberikan gambaran yang spesifik seperti pada zat besi atau kayexalate, akan tetapi biasanya berhubungan dengan riwayat terminum bahan korosif pada pasien anak-anak dan psikiatri. Secara endoskopi terlihat ulserasi yang berat dan tercium bau bahan pemutih atau detergen. Secara mikroskopis dijumpai nekrosis yang luas dan biasanya akan menimbulkan striktur pada esofagus sebagai komplikasinya. Pasien perlu diamati jangka panjang karena cenderung berkembang menjadi karsinoma sel skuamous.^1,2

      Perjalanan lesi korosif pada esofagus dibagi atas tiga fase, yaitu: 1. fase nekrotik akut; 2. fase ulserasi granulasi; 3. fase sikatrik dan striktur. Fatti, Marchand dan Crawshaw (1956) membagi grade striktur menjadi empat, yaitu:

·         Grade 1: fibrosis melingkar, kurang dari lingkaran penuh esofagus dan disebut shelf stricture karena tidak pernah menimbulkan striktur yang berarti.

·         Grade 2: terjadi localized annular stricture dengan panjang kurang dari setengah inchi dan fibrosis yang terjadi tidak melewati submukosa.

·         Grade 3: terjadi dense stricture dengan panjang kurang dari setengah inchi dan fibrosis yang terjadi melewati lapisan luar muskulus.

·         Grade 4: terjadi tubular stricture dengan dinding yang fibrotik, perlekatan periesofagus dan penyempitan lumen yang berarti serta lumen dilapisi jaringan fibrous dan granulasi.¹⁰

Esofagitis Alergi/ Eosinofilik

      Esofagitis eosinofilik merupakan keadaan inflamasi jinak yang tidak biasanya dijumpai dan ditandai dengan infiltrasi sel eosinofil pada saluran cerna. Untuk mendiagnosanya harus dipenuhi kriteria sebagai berikut: 1. adanya gejala gastrointestinal; 2. adanya infiltrasi sel eosinofil ( intraepithelial eosinophils); 3. tidak ada bukti infeksi parasit.¹

      Sebagian besar pasien esofagitis eosinofilik memiliki riwayat alergi, asma, sentitif terhadap obat, peningkatan kadar IgE dalam darah. Biasanya terjadi pada dekade ketiga sampai dekade keenam. Mulai dari esofagus hingga rektum dapat terkena. Gejala yang timbul tergantung pada tempat dan luasnya infiltrasi eosinofil. Apabila mengenai mukosa maka menimbulkan diare, malabsorpsi dan protein lossing enteropathy. Apabila mengenai submukosa maka menimbulkan obstruksi dan sakit perut. Apabila mengenai serosa maka menimbulkan asites eosinofilik. Pasien dengan esofagitis eosinofilik menunjukkan gejala disfagia dan striktur. Diagnosa banding untuk keadaan ini adalah refluks esofagitis. Akan tetapi pada esofagitis eosinofilik, esofagus bagian atas dan tengah terlibat. Secara mikroskopis dapat dibedakan dari refluks esofagitis, dimana pada esofagitis eosinofilik terlihat kelompokan eosinofil pada permukaan yang terlepas ke lumen dan infiltrasi eosinofil tidak hanya pada mukosa tetapi sampai ke dinding esofagus, biasanya lesinya multipel dan difus. Oleh karena itu pada esofagitis eosinofilik dibutuhkan biopsi yang tebal dan multipel. Demikian juga dengan perhitungan jumlah eosinofil > 24 pada pembesaran 40x dapat mendukung diagnosa esofagitis eosinofilik.^1,2

Infectious  esophagitis

Infectious esophagitis terjadi paling sering pada penderita immmunocompromised seperti malignansi, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), penggunaan steroid atau immunosuppressive yang berlama-lama, diabetes dan immunodefisiensi kongenital. Hal ini dapat juga terjadi pada pasien immunocompetent dan sering berhubungan dengan kerusakan esofagus yang sudah ada sebelumnya yang disebabkan oleh bahan fisik dan kimia. Secara keseluruhan , candida dan HSV (herpes simplex virus) adalah  bahan yang paling banyak dijumpai. HSV dan CMV (cytomegalovirus) merupakan  virus patogen yang paling banyak dijumpai, sedangkan virus varicella zoster dan enterovirus jarang dijumpai. Hingga 10 % pasien yang menerima transplantasi hati dan ginjal menderita esofagitis yang disebabkan HSV dan CMV.^5,11

Gejala klinis dari infectious esophagitis adalah ulkus di mulut, thrush, demam lepuh, lesi pada kulit (virus), odynodysphagia, kesulitan untuk minum, disfagia terutama pada infeksi virus dan jamur, demam, dyspnea atau atypical chest pain.¹¹

Candida  esophagitis

Merupakan tipe yang paling sering dijumpai dengan faktor predisposisi mayor berupa penggunaan antibiotik, terapi radiasi dan kemoterapi, keganasan hematologi dan AIDS. Kondisi lain yang berhubungan dengan peningkatan insiden candida esofagitis termasuk oesophageal statis, alcoholism, malnutrisi dan usia lanjut.^5,11,12

Pada candida esophagitis lanjut, esofagus biasanya tampak irreguler atau shaggy sebagai akibat dari plak yang banyak dan pseudomembran. Beberapa plak dan pseudomembran dapat menghasilkan satu atau lebih ulkus. Temuan yang karakteristik pada endoskopi berupa lesi yang melekat dengan warna putih dengan pinggir yang kemerahan yang tidak dapat dicuci atau disikat.^5,11,12,13

Gambaran histopatologi biasanya tampak hifa dan pseudohifa yang melekat pada lapisan superfisial dari epitel skuamous.¹³

Candida esophagitis biasanya self limiting dan sebagian besar pasien respon terhadap bahan antijamur. Namun demikian, debris nekrotik, fungal mycelia pada esofagus kadang-kadang membentuk mycetoma (seperti fungus ball) yang menyebabkan obstruksi esofagus.¹³

Herpes Esophagitis

Herpes simplex virus type I merupakan penyebab kedua infeksi esofagus setelah candida. Paling banyak terjadi pada penderita immunocompromised seperti AIDS, keganasan dan pada  pasien yang mendapat pengobatan dengan radiasi, kemoterapi dan steroid. Namun demikian herpes esophagitis bisa terjadi secara akut dan  self limiting disease.^11,12

Pada pemeriksaan endoskopi terlihat ulkus esofagus. Pada beberapa kasus, ulkus dapat bergabung dan kasus yang jarang tampak kehitaman yang dikenal sebagai black oesophagus.¹¹

  

Cytomegalovirus esophagitis

Infeksi asimtomatik cytomegalovirus (CMV) sering terjadi. Tidak seperti pada herpes esophagitis, CMV esophagitis hampir tidak pernah terjadi pada pasien immunocompetent dan kebanyakan dijumpai pada pasien AIDS.¹²

CMV menginfeksi sel-sel endotel submukosa, menyebabkan iskemik fokal, perdarahan, inflamasi dan ulserasi.¹² CMV menyebabkan ulserasi yang linier pada mukosa esofagus.⁵

Pada gambaran histopatologi dijumpai intranuclear inclusion dan cytoplasmic inclusion pada kapiler endotel dan sel-sel stromal pada bagian basal dari ulkus.⁵

HIV esophagitis

Giant oesophageal ulcers digambarkan pada esofagus pasien dengan AIDS. Ulkus ini disebut juga dengan idiophatic atau HIV ulcers.¹

Bacterial esophagitis

Dapat disebabkan oleh basil gram negatif dan gram positif. Biasanya sekunder dari  abses retroesophageal, retropharyngeal atau paravertebral, spinal osteomyelitis, pleuritis, mediastinal lymphadenitis, pericarditis atau diphtheria. Iatrogenic trauma dan perforasi dari prosedur juga dapat berperan.¹¹

Helicobacter pylori juga pernah diobservasi pada perubahan metaplastik dengan Barrett epithelium dari esofagus.¹¹

Daftar Pustaka

1. Montgomery EA. Biopsy interpretation of the gastrointestinal tract mucosa: esophagus.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 1-36.
2. Raphael R, Strayer DS. Rubin’s pathology: clinicopathologic foundations of medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 550-555.
3. Eroschenko VP. Atlas histology di Fiore dengan korelasi fungsional. Jakarta: EGC, 2001:173-174.
4. Molavi D.W. The practice of surgical pathology: esophagus. USA: Springer, 2008: 48-49
5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Pathologic basis of disease: prostate. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 803-806.
6. Kahrilas PJ, Talley NJ, Ginsburg CH. Pathophysiology of reflux esophagitis. 2010 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~BrWBP.
7. Atlanta South Gastroenterology. Reflux esophagitis. 2010 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://www.endoatlas.com/es_es_02.html.
8. Sampurna. Barrett’s esophagus. 2009 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://www.histopathology-india.net/Barr.htm.
9. Azodo LA, Romero Y. Barrett’s esophagus. 2010 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://www.acg.gi.org/patients/gihealth/barretts.asp.
10. Dafoe CS, Ross CA. Acute corrosive esophagitis. Thorax, 1969; 24: 291-294.
11. Wen J, Chu AS, Mascarenhas MR. Esophagitis. 2010 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/928891-overview.
12. Chandrasoma P, Taylor CR. Concise Pathology: infectious esophagitis. 3^rd ed. United State: McGraw-Hill. 2001: 564-565.
13. Di Salvo A. Yeasts. 2010 [cited 2010 Nov 17]. Available from: http://pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-3.htm.