AMOEBIASIS

AMOEBIASIS

Rashidul Haque, M.B., Ph.D., Christopher D. Huston, M.D.,

Molly Hughes, M.D., Ph.D., Eric Houpt, M.D., and William A. Petri, Jr., M.D., Ph.D.

           

Penyakit diare sampai saat ini merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di negara-negara berkembang. Sebagai contoh, di Bangladesh 1 dari 30 anak meninggal karena diare atau disentri di ulang tahunnya yang kelima. Di negara maju mikroorganisme yang menyebabkan  diare tetap menjadi perhatian karena potensi mereka dapat menjadi pembunuh massal. Disentri basiler paling sering disebabkan oleh mikroorganisme yang termasuk dalam genus shigella, sedangkan disentri ameba disebabkan oleh parasit protozoa Entamoeba histolytica. Jumlah pertahun infeksi shigella di seluruh dunia diyakini sekitar 164 juta. Perkiraan infeksi oleh  E. histolytica  terutama didasarkan pada pemeriksaan feses untuk ovum dan parasit, tetapi tes ini tidak sensitif dan tidak bisa membedakan E. histolytica dari morfologis spesies identik yang nonpatogen, seperti E. dispar  dan E. moshkovskii.

            Pemeriksaan yang sensitif  dan spesifik  untuk mendeteksi E. histolytica dalam tinja saat ini telah tersedia dan termasuk deteksi antigen dan polymerase chain reaction  (PCR). Dua studi baru-baru ini di negara-negara berkembang menggunakan tes diagnostik modern ini. Sebuah studi  selama tiga tahun di Dhaka, Bangladesh, menunjukkan bahwa anak-anak prasekolah memiliki kemungkinan 2,2% mengalami disentri ameba, dibandingkan dengan  5,3% dengan  disentri shigella (data tak dipublikasikan). Kejadian pertahun dari  abses hati ameba dilaporkan 21 kasus per 100.000 penduduk di Kota Hue, Vietnam. Di Amerika Serikat, di mana transmisi fecal-oral tidak lazim, amebiasis ini paling sering terlihat pada imigran dari dan turis ke negara berkembang. Penyakit ini lebih parah pada pasien yang sangat muda dan pasien tua dan pada pasien yang menerima kortikosteroid.

Entamoeba histolytica

Filogeni molekular  Entamoeba berada di salah satu cabang paling bawah dari pohon eukariot, paling dekat dengan dictyostelium. Walaupun organisme ini pada awalnya dianggap tidak mengandung mitokondria, gen inti yang mengkode mitokondria dan organel lainnya kini telah teridentifikasi. Gambaran  yang lain  dari entameba termasuk kromosom poliploid yang bervariasi panjangnya, replikasi DNA dengan asal yang multipel; DNA yang banyak dan repetitif; gen yang berjarak dekat yang sebagian besar tanpa  intron, elemen GAAC baru yang  mengatur ekspresi mRNA, dan jalur endositik yang unik.

PATHOGNESIS
          Tertelannya  kista berinti empat  dari E. histolytica dari makanan atau air yang terkontaminasi oleh feces mengawali infeksi (Gbr. 1). Ini adalah kejadian sehari-hari di kalangan orang miskin di negara-negara berkembang dan merupakan ancaman bagi penduduk negara maju, sebagai epidemi yang berkaitan dengan pasokan air yang terkontaminasi di kota di Tbilisi, Republik Georgia. Kista pecah dalam lumen usus menghasilkan trofozoit yang menggunakan galaktosa dan N-asetil-D-galactosamine (Gal/GalNAc)-specific lectin untuk melekat pada musin kolon dan kemudian membentuk koloni di usus besar. Reproduksi trofozoit tidak memiliki siklus seksual, dan seluruh populasi E. histolytica terlihat menjadi klonal. Agregasi dari ameba di lapisan musin yang paling mungkin memicu pembentukan kista (encystation)  melalui Gal/GalNac-spesific lectin. Kista diekskresikan dalam tinja melanjutkan siklus kehidupan dengan penyebaran fecal-oral selanjutnya.

Kolitis terjadi ketika trofozoit menembus lapisan mukosa usus, yang dinyatakan bertindak sebagai barier terhadap invasi melalui inhibisi perlekatan ameba ke epitel pelapis dan dengan memperlambat motilitas trofozoit. Invasi dengan membunuh sel epitel, netrofil, dan limfosit oleh trofozoit, yang terjadi hanya setelah lektin parasit menyatukan N-asetil-D-galactosamine pejamu pada O-linked cell-surface oligosaccharides. Interaksi antara lektin dengan glycoconjugates adalah stereospecific dan multivalent. Identitas reseptor sel epitel usus yang berafinitas tinggi tidak diketahui. Sekresi oleh ameba berupa amoebapore, suatu 5-kD pore-forming protein, mungkin berperanan menyebabkan kematian sel. Aktivasi human caspase 3, molekul efektor distal dalam jalur apoptosis, terjadi secara cepat setelah kontak ameba, dan caspases diperlukan untuk membunuh sel secara in vitro dan dalam pembentukan abses hati ameba secara in vivo.

Interaksi parasit dengan epitel usus menyebabkan respon inflamasi yang ditandai dengan aktivasi nuclear factor κß dan sekresi limfokin. Perkembangan respon epitel ini mungkin tergantung pada faktor-faktor virulensi trofozoit seperti cystein proteinase dan menyebabkan kelainan usus dengan kerusakan yang dimediasi netrofil. Netrofil dapat juga menjadi pelindung, bagaimanapun, dalam aktivasi netrofil atau makrofag oleh tumor necrosis factor α atau interferon-γ membunuh ameba secara in vitro dan membatasi ukuran abses hati ameba. Kebalikan dari respon inflamasi yang intens bentuk early invasive amebiasis, peradangan sekitar ulkus kolon yang terbentuk dan abses hati minimal, menyebabkan tingkatan kerusakan jaringan.

Selama infeksi kronis, E. histolytica menghadapi respon imun pejamu dengan beberapa cara. Gal/GalNAc-spesific lectin memiliki urutan yang mirip dan bereaksi silang antigenik dengan CD59, suatu HLA yang mencegah perakitan komplemen C5b-C9 membrane attack complex. Cysteine proteinases ameba secara cepat mendegradasi komplemen anaphylatoxins C3A dan C5a. Cysteine proteinases juga mendegradasi secretory IgA dan serum IgG, mungkin melindungi ameba dari opsonisasi. Akhirnya, ameba muncul untuk menekan makrofag dan antigen presentasi antigen oleh molekul MHC kelas II.

Infeksi biasanya dimulai dengan konsumsi air dan makanan yang terkontaminasi feses yang mengandung kista E. histolytica. Bentuk kista infektif parasit bertahan melewati  lambung dan usus kecil. Kista pecah(excystation) terjadi di dalam lumen usus, di mana terbentuk trofozoit yang motil dan berpotensi invasif. Dalam kebanyakan infeksi trofozoit menumpuk  dalam lapisan musin usus dan membentuk kista baru, menhasilkan  infeksi yang self limited dan tanpa gejala. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, perlekatan dan lisis epitel kolon, melalui galaktosa dan N-asetil-D-galactosamine (Gal / GalNAc)-specific lectin, memulai invasi usus besar oleh trofozoit. Respon netrofil menanggapi invasi berperan dalam kerusakan sel di lokasi invasi. Begitu epitel usus diinvasi, terjadi penyebaran ekstraintestinal  ke peritoneum, liver dan di tempat lain yang mungkin dapat dipantau.  Faktor-faktor yang mengatur  invasi berlawanan dari pembentukan kista, kebanyakan termasuk sinyal “quorum sensing”  parasit oleh Gal/GalNac-specific lectin, interaksi ameba dengan flora usus, dan respon imun pejamu baik yang alami maupun yang adaptif.

IMUNITAS

Imunitas terhadap infeksi dengan E. histolytica dikaitkan dengan respon IgA mukosa terhadap carbohydrate-recognition domain dari Gal/GalNAc lectin. Dalam periode satu tahun, anak-anak dengan respons ini memiliki 86% lebih sedikit infeksi baru dibanding anak-anak tanpa respon ini. Respon imun seluler pada pasien dengan abses hati ameba, ditandai dengan proliferasi limfosit dan sekresi limfokin yang amebisidal secara in vitro. Satu studi menemukan bahwa pada pasien dengan abses hati, prevalensi dari MHC kelas II HLA haplotype-DR3 meningkat oleh lebih dari tiga faktor, diduga disebabkan peran fungsi CD4⁺ T cells akibat penyakit. Patut dicatat, bagaimanapun, bahwa pandemi AIDS tidak menyebabkan peningkatan amebiasis invasif, meskipun kolonisasi usus yang asimtomatik jelas sering terjadi. Bahkan, model murine dengan kolitis ameba, penurunan  CD4⁺ T cells mengurangi keparahan penyakit.

AMEBIASIS INTESTINAL

Infeksi E. histolytica bisa asimtomatik atau dapat menyebabkan disentri atau penyakit ekstraintestinal (Gbr.2 dan 3). Infeksi asimtomatik harus diterapi karena berpotensi untuk berkembang menjadi penyakit invasif. Pasien dengan kolitis ameba biasanya dengan riwayat kram perut  dalam beberapa minggu, penurunan berat badan, dan diare encer atau berdarah. Onset keparahan dan  variasi tanda-tanda dan gejala membuat diagnosa menjadi sulit, dengan demam dan tanpa adanya darah dalam tinja pada banyak kasus. Diagnosis banding dari diare dengan darah dalam tinja termasuk infeksi shigella, salmonella, campylobacter, dan E. coli yang enteroinvasive dan enterohemorrhagic. Penyebab yang non infeksius termasuk inflammatory bowel disease, kolitis iskemik, divertikulitis, dan arterio-venous malformation.

Manifestasi  yang tidak biasa dari kolitis ameba termasuk acute necrotizing colitis, toxic megacolon, ameboma (Gambar 3B), dan ulserasi perianal dengan potensi pembentukan fistula. Acute necrotizing colitis jarang (kurang dari 0,5% kasus) dan berhubungan dengan angka kematian lebih dari 40%. Pasien dengan acute necrotizing colitis biasanya terlihat sangat sakit, dengan demam, diare berlendir berdarah, nyeri perut, dan tanda-tanda iritasi peritoneal. Intervensi bedah diindikasikan jika ada perforasi usus atau jika pasien tidak memiliki respon terhadap terapi antiamebik. Toxic megacolon jarang (sekitar 0,5% dari kasus) dan biasanya dikaitkan dengan penggunaan kortikosteroid. Pengenalan dini dan intervensi bedah sangat penting, karena pasien dengan toxic megacolon  biasanya tidak memiliki respon terhadap terapi antiamebik saja. Ameboma merupakan hasil dari pembentukan jaringan granulasi annular kolon di satu lokasi maupun multipel, biasanya dalam caecum atau kolon asenden. Suatu ameboma dapat mirip dengan karsinoma kolon (Gambar 3B).

Di negara-negara berkembang, amebiasis usus paling sering didiagnosis dengan mengidentifikasi kista atau trofozoit motil dalam larutan salin dari  spesimen tinja (Gambar 2E, 2F, dan 2H). Kelemahan dari metode ini meliputi sensitivitas yang rendah dan hasil positif palsu karena adanya infeksi E. dispar atau E. moshkovskii. Diagnosis idealnya harus didasarkan pada deteksi antigen spesifik E. Histolytica pada tinja atau DNA dan antibodi antiameba dalam serum (Tabel 1). Studi yang membandingkan secara langsung PCR dari kultur tinja dengan pemeriksaan deteksi antigen untuk diagnosis infeksi E. histolytica menunjukkan bahwa ketiga metode sama baiknya. Sebuah bantuan penting untuk deteksi antigen dan tes berbasis PCR  untuk mendeteksi antibodi serum terhadap ameba, yang terdapat pada 70%  sampai lebih dari 90% pasien infeksi E. histolytica yang simtomatik. Salah satu kelemahan tes serologi saat ini adalah bahwa pasien tetap positif selama bertahun-tahun setelah infeksi, sehingga sulit untuk membedakan infeksi baru dari infeksi lama di wilayah dengan prevalensi yang tinggi. Pemeriksaan spesimen biopsi mukosa kolon dan eksudat dapat mengungkapkan berbagai gambaran histopatologik yang terkait dengan kolitis ameba, termasuk penebalan mukosa yang difus dan nonspesifik
dengan atau tanpa ulserasi dan, dalam kasus yang jarang, adanya ameba di eksudat musin; ulserasi fokal (Gbr. 2B) dengan atau tanpa ameba di dalam lapisan mukosa dengan inflamasi difus; lesi flask-shaped yang klasik (Gambar 2C) dengan ulserasi meluas melewati mukosa dan muskularis mukosa sampai ke submukosa; dan nekrosis dan perforasi dari dinding usus. Pewarnaan dengan periodic acid-Schiff atau immunoperoxidase dan antibodi antilectin membantu dalam melihat ameba.Listen

Read phonetically

 ABSES HATI AMEBA

Abses hati ameba adalah 10 kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding pada  perempuan dan adalah penyakit yang jarang terjadi pada anak. Sekitar 80 persen pasien dengan abses hati amebic hadir dengan gejala yang berkembang relatif cepat (biasanya dalam dua sampai empat minggu), termasuk demam, batuk, dan sakit perut terus-menerus, membosankan, sakit di kuadran kanan atas atau epigastrium. Keterlibatan permukaan diafragma hati dapat menyebabkan nyeri pleura sisi kanan atau disebut nyeri bahu. Asosiasi gejala gastrointestinal, yang terjadi dalam 10 sampai 35 persen pasien, termasuk mual, muntah, kram perut, kembung perut, diare, dan sembelit. Hepatomegali dengan kelembutan poin di atas hati, di bawah tulang rusuk, atau di ruang interkostal merupakan temuan khas.

Studi laboratorium bisa mengungkapkan leukositosis ringan sampai sedang dan anemia. Pasien dengan akut
abses hati amebic cenderung memiliki tingkat fosfatase alkali normal dan tingkat alanine aminotransferase tinggi, sebaliknya adalah benar dari pasien dengan penyakit kronis. Ultrasonography, computed tomography perut, dan pencitraan resonansi magnetik semua sangat baik untuk mendeteksi lesi hati (biasanya lesi tunggal di lobus kanan) tetapi tidak spesifik untuk abses hati amebic (Gbr. 3).

Diagnosis diferensial massa hati harus mencakup abses hati pyogenic, hepatoma nekrotik, dan kista echinococcal (biasanya penemuan insiden yang tidak penyebab demam dan sakit perut). Pasien dengan abses hati amebic lebih mungkin dibandingkan pasien dengan abses hati pyogenic untuk laki-laki, lebih muda dari 50 tahun, telah berimigrasi dari atau melakukan perjalanan ke sebuah negara di mana penyakit ini endemik, dan tidak memiliki penyakit kuning, penyakit empedu , atau diabetes mellitus. Kurang dari separuh pasien dengan abses hati amebic memiliki parasit terdeteksi dalam tinja mereka dengan deteksi antigen.

petunjuk berguna untuk diagnosis termasuk adanya faktor risiko epidemiologi untuk amebiasis dan adanya antibodi serum antiamebic (hadir di 70 sampai 80 persen pasien pada saat presentasi) (Tabel 1). Studi awal menunjukkan bahwa deteksi antigen serum amebic adalah, sensitif berarti noninvasif diagnosis. Kadang-kadang, aspirasi abses diperlukan untuk
menyingkirkan abses piogenik. Amebae yang divisualisasikan dalam cairan abses pada sebagian kecil pasien dengan abses hati amebic.
Komplikasi abses hati amebic mungkin timbul dari pecahnya abses dengan ekstensi ke dalam peritoneum, rongga pleura, atau perikardium. abses extrahepatic amebic kadang-kadang telah dijelaskan di otak, paru-paru, dan hasil kulit dan mungkin dari menyebar hematogen.

TERAPI

Terapi untuk infeksi invasif berbeda dari terapi untuk infeksi non-invasif. noninvasif infeksi dapat diobati dengan paromomycin. Nitroimidazoles, terutama metronidazole, adalah andalan amebiasis invasif therapyfor (Tabel 2). Nitroimidazoles dengan kehidupan setengah lagi-(yaitu, tinidazole, secnidazole, dan ornidazole) lebih baik ditoleransi dan memungkinkan periode lebih pendek pengobatan tetapi tidak tersedia di Amerika Serikat. Sekitar 90 persen pasien yang datang dengan disentri amebic ringan-sampai sedang memiliki respon terhadap nitroimidazole terapi.
Dalam kasus yang jarang terjadi kolitis fulminan amebic, adalah bijaksana untuk menambahkan antibiotik spektrum luas untuk mengobati bakteri usus yang tumpah ke peritoneum; intervensi bedah ini kadang-kadang diperlukan untuk perut akut, perdarahan gastrointestinal, atau megacolon beracun. Parasit terus berada di dalam usus di sebanyak 40 hingga 60 persen pasien yang menerima nitroimidazole. Oleh karena itu, pengobatan nitroimidazole harus diikuti dengan paromomycin atau agen lini kedua furoate diloxanide untuk mengobati infeksi luminal. Metronidazole dan paromomycin tidak harus diberikan pada saat yang sama, karena diare yang merupakan efek samping umum paromomycin dapat membuat sulit untuk menilai respon pasien terhadap terapi.
Terapi aspirasi dari abses hati amebic kadang-kadang diperlukan sebagai tambahan terhadap terapi antiparasit. Drainase abses harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak memiliki respons klinis terhadap terapi obat dalam waktu lima sampai tujuh hari atau mereka dengan risiko tinggi abses pecah, sebagaimana didefinisikan oleh rongga dengan diameter lebih dari 5 cm atau dengan adanya lesi pada lobus kiri. koinfeksi bakteri abses hati amebic telah kadang-kadang diamati (baik sebelum dan sebagai komplikasi drainase), dan ini wajar untuk menambahkan antibiotik, drainase, atau keduanya ke rejimen pengobatan dalam ketiadaan respon prompt untuk nitroimidazole terapi. pengobatan percutaneous Imaging-dipandu (jarum aspirasi atau drainase kateter) telah menggantikan intervensi bedah sebagai prosedur pilihan untuk mengurangi ukuran abses.

KEBUTUHAN VAKSIN A

Dalam amebiasis dunia yang sempurna akan dicegah dengan memberantas kontaminasi tinja makanan dan air. Namun, menyediakan makanan yang aman dan air untuk semua anak di negara berkembang akan membutuhkan perubahan sosial besar-besaran dan investasi moneter. Vaksin yang efektif akan jauh lebih murah, dan ada beberapa alasan untuk menunjukkan bahwa vaksin adalah tujuan yang diinginkan dan layak. Tingginya angka kejadian amebiasis dalam studi berbasis komunitas baru-baru ini menunjukkan bahwa vaksin yang efektif akan meningkatkan kesehatan anak di negara berkembang. Bahwa manusia secara alami mendapatkan kekebalan parsial terhadap infeksi usus menunjukkan bahwa tidak boleh ada hambatan diatasi untuk merangsang tanggapan kekebalan yang efektif diperoleh. Membantu desain vaksin adalah demonstrasi bahwa beberapa antigen rekombinan, termasuk lektin / Gal GalNAc-spesifik, memberikan perlindungan pada model hewan amebiasis dan bahwa kekebalan manusia terkait dengan IgA usus terhadap struktur populasi klonal-lectin.The dari E. histolytica dan, khususnya, tingkat tinggi konservasi urutan lektin / Gal GalNAc-spesifik menunjukkan bahwa vaksin secara umum dapat dibagi pelindung.
Akhirnya, tidak adanya penampungan hewan epidemiologis signifikan menunjukkan bahwa kekebalan kawanan bisa mengganggu transmisi fecal-oral pada manusia. Tantangan akan merancang vaksin mampu memunculkan kekebalan mukosa tahan lama, untuk memahami korelasi kekebalan yang diperoleh, dan yang paling penting, untuk meminta dukungan lanjutan dari negara-negara industri untuk memerangi penyakit diare anak-anak di negara-negara berkembang.

Listen

Read phonetically

Dictionary - View detailed dictionary