KARSINOMA MUSINOSUM PAYUDARA

KARSINOMA MUSINOSUM PAYUDARA  

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan keganasan yang umum dijumpai pada wanita, merupakan kanker dengan frekuensi terbanyak kedua setelah kanker leher rahim. Kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari sel-sel yang terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobulus, duktus, lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah serta kelenjar getah bening. Pada umumnya karsinoma ini berasal dari sel-sel yang terdapat di dalam duktus, beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan lainnya.  ^1,2,3

Karsinoma musinus merupakan bentuk varian karsinoma payudara invasif. Juga dikenal sebagai karsinoma mukoid, koloid atau gelatin. Karsinoma musinus jarang dijumpai, insiden sekitar 1–6% dari seluruh kanker payudara. Sering dijumpai pada wanita yang telah mengalami menopouse atau wanita usia lanjut dan tumbuh perlahan sampai bertahun-tahun. ^4,5,6

Pada umunya tumor ini mengekspresikan reseptor hormon dan prognosis secara keseluruhan lebih baik jika dibandingkan dengan karsinoma No Special Type (NST). Insiden karsinoma musinus meningkat pada mutasi gen BRCA1. Seperti halnya pada karsinoma medular, terjadi hipermetilasi promoter BRCA1 pada 55% kasus dan tidak berhubungan dengan mutasi germ-line BRCA1. Secara klinik dan mamografi kadang sulit dibedakan dengan lesi jinak seperti fibroadenoma mamma atau suatu massa kistik. ^1,5,6

            Kami melaporkan seorang wanita berusia 51 tahun yang menderita karsinoma payudara musinus pada payudara  kiri selama lebih kurang 10 tahun. Telah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) pada tanggal 13 Agustus 2010 dan telah dilakukan pemeriksaan histopatologi hasil operasi mastektomi tanggal 21 Agustus 2010.

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisologi Payudara

            Payudara merupakan kelenjar keringat yang mengalami modifikasi dan   berkembang lebih kompleks pada wanita dan rudimenter pada pria. Proses perkembangan dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor.

Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari region aksila sampai ke regio inguinal menjadi milk lines dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi. ^1-3,6

            Secara fisiologis, payudara mengalami berbagai perubahan yang dipengaruhi oleh hormonal. Pada saat pubertas, estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh ovarium dan pengaruh hipofisa anterior menyebabkan berkembangnya duktus dan asinus. Sesuai dengan  siklus  menstruasi, terjadi peningkatan estrogen dan progesteron sehingga terjadi proliferasi sel dan retensi cairan. Pada saat kehamilan, terjadi proliferasi sel akibat pengaruh estrogen, progesteron, laktogen plasenta dan prolaktin. Pada saat menyusui terjadi peningkatan produksi prolaktin dan penurunan estrogen dan progesteron, sedangkan pada saat menopause terjadi involusi payudara diikuti dengan berkurangnya jumlah kelenjar. ^1-3,7

Klasifikasi Kanker Payudara

            Klasifikasi kanker payudara dapat dilakukan berdasarkan The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), Ackerman dan The World Health Organization (WHO). Berdasarkan WHO Histological Classification of Breast Tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: ^1,5,8

1.      Non-invasif karsinoma

o    Non-invasif duktal karsinoma

o    Lobular karsinoma in situ

2.      Invasif karsinoma

o    Invasif duktal karsinoma

§  Papilobular karsinoma

§  Solid-tubular karsinoma

§  Scirrhous karsinoma

§  Special types

§  Mucinous karsinoma

§  Medulare karsinoma

o    Invasif lobular karsinoma

§  Adenoid cystic karsinoma

§  karsinoma sel squamos

§  karsinoma sel spindel

§  Apocrin karsinoma

§  Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia

§  Tubular karsinoma

§  Sekretori karsinoma

§  Lainnya

3.      Paget's Disease

Definisi

Karsinoma payudara musinus adalah varian dari karsinoma payudara yang ditandai dengan adanya produksi musin yang banyak pada ekstraseluler dan atau intraseluler. Termasuk di dalamnya adalah karsinoma musinus (koloid), kistadenokarsinoma musinus dan columnar cell mucinous carcinoma  serta karsinoma signet ring cell. ⁵

           

Etiologi

            Pada umumnya penyebab kanker payudara tidak diketahui dengan pasti, tetapi banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kanker payudara, yaitu:

1.      Faktor reproduksi

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara.

Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. ^2,4.8,9

2.      Penggunaan hormon

Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitif terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. ^2,4.8,9

3.      Penyakit fibrokistik

Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. ^2,4.8,9

4.      Obesitas

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. ^2,4.8,9

5.      Konsumsi lemak

Konsumsi lemak diperkirakan mengambil peran sebagai  faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. ^2,4.8,9

6.      Radiasi

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara.

Dari beberapa penelitian yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. ^2,4.8,9

7.      Riwayat keluarga dan faktor genetik

Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh, ternyata  sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar dijumpai pada usia 75 tahun. ^2,4.8,9

Stadium Klinis

            Stadium klinis dari kanker payudara adalah sebagai berikut:

1.      Stadium 0: Karsinoma insitu (duktal atau lobular).

2.      Stadium1: Karsinoma invasif awal, tumor berukuran diameter < 2 cm dan tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening.

3.      Stadium  2: Tumor berukuran > 2 cm dan atau terbukti adanya metastasis ke kelenjar getah bening lokal (untuk tumor berukuran < 5 cm).

4.      Stadium 3: Kanker yang locally advanced, dimana tumor bermetastasis ke kelenjar getah bening soft tissue sekitarnya.

5.      Stadium 4: Kanker bermetastasis ke organ tubuh lainnya. ^4-9

Grade Histologi

            Semua karsinoma payudara invasif, kecuali karsinoma medullary sebaiknya dilakukan grading. Sistem grading yang digunakan harus spesifik untuk laporan, direkomendasikan untuk menggunakan grade histologi kombinasi Nottingham  (modifikasi Elston-Ellis terhadap sistim grading Scarff-Bloom-Richardson). Grading daripada large core needle biopsies sebaiknya dilakukan ketika kualitas jaringan adekuat. Ada hubungan antara grade histologi dengan prognosa penderita. ^1,2,6        

            Metode grading dengan menggunakan tiga karakteristik tumor yang akan dievaluasi, yaitu: formasi tubulus dan kelenjar, pleomorfisme inti dan jumlah mitosis. Digunakan sistem skor antar 1-3 dan mengkaji setiap faktor yang memiliki gambaran tertentu.

Evaluasi terhadap formasi tubulus dan kelenjar hanya bila ditemukan adanya daerah yang jernih di dalam lumen. Cut point yang dipakai adalah 75% dan 10% untuk penentuan skor dengan melihat formasi tubulus dan kelenjar pada area tumor. ^1,2,6

            Pleomorfisme inti dinilai berdasarkan regularitas ukuran inti dan bentuk dan sel epitel yang berdekatan dengan jaringan payudara. Peningkatan iregularitas pada inti dalam ukuran dan bentuk dipakai sebagai dasar skor untuk pleomorfisme inti. Evaluasi terhadap gambaran mitosis harus dilakukan dengan hati-hati. Gambaran hiperkromatin dan inti yang piknotik tidak dihitung apabila lebih mirip gambaran apoptosis dari pada proliferasi. Jumlah mitosis dihitung per 10 lapangan pandang besar. ^1,5,7

            Ada tiga grade histologi yang dihasilkan dari penjumlahan skor antara 3-9 point, sistem grading histologi memakai ketentuan sebagai berikut: ⁵

• Grade 1- Well differentiated: skor 3-5 point 
• Grade 2- Moderately differentiated: skor 6-7 point
• Grade 3- Poorly differentiated: skor 8-9 point

Gambaran Klinis

            Secara klinis gambaran tumor  tampak  sebagai massa yang  teraba pada payudara dengan pemeriksaan palpasi. Lokasi tumor sama dengan karsinoma  payudara pada umumnya. Dengan pemeriksaan mammografi, karsinoma musinus tampak berupa massa berlobus dengan batas tegas. Kadang-kadang dapat tampak seperti lesi jinak yang menghasilkan musin. ^5,7

Gambaran Makroskopis                  Secara makroskopis tumor berbatas tegas, pada palpasi teraba krepitasi dan terbentuk dari massa “currant jelly-like” yang dibatasi oleh septa-septa. Fokus perdarahan sering dijumpai. Sekitar seperempat atau mendekati setengah dari kasus menunjukkan diferensiasi endokrin seperti granul argyro-philic dan “dense-core secretory granules” yang terlihat dengan pemeriksaan ultrastruktur.  1,5,6,10             Diameter karsinoma payudara musinus sekitar 1 cm hingga dapat lebih dari 20 cm, dengan diameter rata-rata yang sering dijumpai adalah 2,8 cm. 5,10  Gambaran Sitopatologi

            Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk  agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files  tunggal, inti membesar, pleomorfik, moderate atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG,  musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Papaniculaou memberikan warna pucat. ^12-15

            Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik  dan signet ring cell, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran “chicken wire” yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinus walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.  Pada sediaan hapus  tidak dijumpai massa nekrotik. ^12-15

Diagnosis ditegakkan berdasarkan keberadaan mukus dimana kelompokan sel-sel kanker terlihat seperti mengapung di dalam mukus. Lebih mudah mendapatkannya dalam air-dried smear yang di warnai dengan hematologic stains, mukus terwarnai merah jambu, merah atau ungu. Dengan Papanicolaou-stained smear, mukus terlihat sebagai massa amorf gray-staining pada latar belakang hapusan. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru. Positif dengan pewarnaan  mucicarmine  mungkin diperlukan untuk konfirmasi diagnostik. ^12-15

            Apabila dijumpai keberadaan mukus tetapi sulit untuk membedakannya dengan karsinoma jenis lain oleh karena keabnormalan inti di dalam kelompokan sel-sel kanker, gambaran klinis dapat membantu untuk menegakkan diagnosa. ^12-15

  

Gambaran Histopatologi

            Gambaran mikroskopis yang khas dari karsinoma musinus adalah adanya proliferasi sel-sel yang membentuk kelompokan  dengan inti  uniform, bentuk bulat dengan sitoplasma relatif banyak. Kelompokan sel-sel ini terapung (floating) di dalam danau musin. Danau musin ini dipisahkan oleh septa-septa dalam kompartemen-kompartemen. ^1,4-11,16

            Kelompokan sel ini membentuk berbagai bentuk dan ukuran, kadang-kadang berbentuk tubuler, walaupun jarang dapat membentuk konfigurasi papiler. Atipia inti, mitosis dan gambaran mikrokalsifikasi jarang dijumpai. Karakteristik komponen intraepitelial dapat dijumpai dengan gambaran mikropapiler hingga solid pada 30-75% kasus. ^1,5

            Danau musin akan positif dengan pewarnaan mucicarmine, tetapi musin intra sitoplasma jarang dijumpai. Sejumpah kecil daerah mengalami diferensiasi neuroendokrin yang dapat dijumpai dengan mudah dengan pewarnaan Grimelius atau dengan immunohistokima chromogranin dan synaptophysin yang juga akan positif pada tumor neoroendokrin payudara. ^1,5

            Karsinoma payudara musinus dapat dibagi atas dua varian yaitu tipe murni (pure) dan tipe campuran (mixed). Tipe pure mucinous carcinoma bila komponen tumor secara keseluruhan hanya mengandung musin. Tipe pure mucinous carcinoma ini selanjutnya dibagi atas subtipe hiperseluler dan hiposeluler yang lebih mungkin mengandung musin intra sitoplasma dan granul argyrophilic. ^1,5

 

 

Penatalaksanaan

            Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya sangat tergantung pada stadium klinik penyakit, yaitu:

 

Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada beberapa jenis mastektomi, yaitu:

·         Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan puting susu  dengan atau tanpa pengangkatan kelenjar getah bening aksila.

·         Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan putting susu, fasia pektoralis, otot pektoralis mayor dan minor, lemak sekitar payudara dan kelenjar getah bening aksila.

·         Supraradical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan puting susu, fasia pektoralis, otot pektoralis mayor dan minor, tulang sternum, tulang selangka dan tulang iga, serta kelenjar getah bening aksila.

·       Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan puting susu, fasia pektoralis dan kelenjar getah bening aksila.

·       Subcutaneous Mastectomy, yaitu pengangkatan jaringan payudara saja tanpa disertai kulit dan puting susu.

     Jenis operasi yang lain yang sering juga dilakukan adalah lumpectomy, yaitu pengangkatan tumor atau hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker saja, bukan seluruh payudara dan lemak disekitarnya. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. ^1,8

Radiasi

Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar radioaktif yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta haemoglobin dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. ⁸

 

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk cair atau  melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. ⁸

Diagnosa Banding

            Dijumpai dua lesi menyerupai karsinoma musinus yaitu myxoid fibroadenoma dan mucocele-like lesion.

Keberadaan space line yang tertekan oleh epitelial dan sel-sel mioepitel, bersama-sama dengan mast cell di dalam myxoid stroma dapat membantu dalam identifikasi fibroadenoma hingga dapat dibedakan dengan karsinoma musinus. ⁵

            Pada mucocele-like lesions, keberadaan sel-sel mioepitel yang melekat pada kepingan sel yang mengapung di dalam danau mucus.Keadaan ini sering disertai duktus yang menggelembung berisi material musinus merupakan petunjuk penting dalam membedakannnya dengan karsinoma musinus. ⁵

Prognosa dan Faktor Prediksi

            Prognosa dan faktor prediksi pada karsinoma payudara musinus tipe pure mucinous carcinoma sesuai dengan karsinoma payudara pada umumnya. Sesularitas tumor berhubungan dengan prognosa yang lebih buruk. Keberadaan atau ketiadaan granul argyrohilic tidak mempengaruhi prognosis. Secara umum, pure mucinous carcinoma mempunyai prognosa beragam. Angka harapan hidup 10 tahun berkisar antara 80% hingga 100%. Prognosis lebih baik di bandingkan dengan tipe campuran  dengan perbedaan angka harapan hidup 10 tahun tidak kurang dari 18%. ⁵

            Pada kasus yang jarang dapat terjadi kematian pada wanita yang menderita karsinoma musinus yang disebabkan infark serebri akibat terjadinya emboli oleh musin pada arteri serebri. ⁵

  

DAFTAR RUJUKAN

1.      Rosai J. The Breast, Rosai and Ackermans’s  Surgical Pathology, Volume two, Mosby; 2004(9):  9-10, 1797, 1802-18.

2.      Patten BM. Human Embryology, Mc Graw-Hill; Philadelphia; 2004(2): 240-41.

3.      Montag A, Kumar V. The Female Genital System and Breast. In: Kumar V,  Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN.  Robbins Basic Pathology. Saunders Elsevier; Philadelphia; 2007(8): 743-49.

4.      Chandrasoma P, Taylor CR. The Breast, Concise Pathology,  McGraw-Hill International Edition; 2001(3):  815-29.

5.      Ellis IO, et all. Invasive breast carcinoma. In: Tavasolli FA, Devilee P. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, WHO Classification of Tumours, IARC Press; 2003: 18-19, 23-43.

6.      Lester SC. The Breast. In: Kumar  V,  Abbas AK, Fausto N.  Robbins and Cotran  Pathologic Basis of Disease.  Elsevier Saunders;  Philadelphia; 2005(7): 1120, 1142-49.

7.      Schnitt SJ, Mills RR, Hanby AM, Oberman HA. The Breast. In: Mills SE, et all, 2004,  Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Volume IA, Lippincott Williams & Wilkins;  2004(4): 330 -67.

8.      Breast cancer. 2010 [cited on 2010, August 24]. Available from: http://www.wikipedia.com/

9.      Thor AD, Osunkoya AO. The Breast. In: Rubin E, Strayer DS.  Farber. Editors.  Rubin’s Pathology: Clinicopathologyc Fondation of Medicine. JB Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2008(5): 842-53.

10.        Rosen PP. Invasive Mammary Carcinoma, Breast Pathology, Volume I,  Lippincott; Philadelphia; 2001(2): 236 - 56.

11.        Breast Cancer Genes and Inheritance, 2009 [cited on 2010,  August 25]. Available from: http://www.familycancer.org/FamHist.5tm.

12.    

Ducatman BS. Breast. In: Cibas ES, Ducatman BS. Cytology, Diagnostic Principles and Clinical Correlates. Saunders;  2004(2): 235 - 40.

13.     Lindholm K. The Breast. In: Orell SR, Sterrett GF, Whitaker D. Fine Needle Aspiration Cytology.Elsevier-Churchil-Livingstone; 2005(4): 203-5.

14.     Sloane JP. The Breast, Biopsy Pathology of The Breast, Biopsy Pathology series 24, Arnold, 2001(24): 62 - 9.

15.     Koss LG, Melamed MR. (Editor) Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. The Breast. Lippincott Williams & Wilkins;  Philadelphia; 2006(5):1109-11.

16.     Kissane J M.  The Breast, Anderson’s Pathology, Volume II, Mosby, 1990(9): 1726 - 48.