KARSINOMA MUSINOSUM PAYUDARA
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan keganasan yang umum
dijumpai pada wanita, merupakan kanker dengan frekuensi terbanyak kedua setelah
kanker leher rahim. Kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari
sel-sel yang terdapat pada payudara. Payudara wanita terdiri dari lobulus,
duktus, lemak dan jaringan konektif, pembuluh darah serta kelenjar getah bening.
Pada umumnya karsinoma ini berasal dari sel-sel yang terdapat di dalam duktus,
beberapa diantaranya berasal dari lobulus dan jaringan lainnya. 1,2,3
Karsinoma
musinus merupakan bentuk varian karsinoma payudara invasif. Juga dikenal sebagai karsinoma mukoid, koloid atau
gelatin. Karsinoma musinus jarang dijumpai, insiden sekitar 1–6% dari seluruh
kanker payudara. Sering dijumpai pada wanita yang telah mengalami menopouse
atau wanita usia lanjut dan tumbuh perlahan sampai bertahun-tahun. 4,5,6
Pada umunya tumor ini mengekspresikan
reseptor hormon dan prognosis secara keseluruhan lebih baik jika dibandingkan
dengan karsinoma No Special Type
(NST). Insiden karsinoma musinus meningkat pada mutasi gen BRCA1. Seperti
halnya pada karsinoma medular, terjadi hipermetilasi promoter BRCA1 pada 55%
kasus dan tidak berhubungan dengan mutasi germ-line
BRCA1. Secara klinik dan mamografi kadang sulit dibedakan dengan
lesi jinak seperti fibroadenoma mamma atau suatu massa kistik. 1,5,6
Kami melaporkan seorang wanita
berusia 51 tahun yang menderita karsinoma payudara musinus pada payudara kiri selama lebih kurang 10 tahun. Telah
dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) pada tanggal 13 Agustus 2010 dan
telah dilakukan pemeriksaan histopatologi hasil operasi mastektomi tanggal 21
Agustus 2010.
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Fisologi Payudara
Payudara
merupakan kelenjar keringat yang mengalami modifikasi dan berkembang lebih kompleks pada wanita dan
rudimenter pada pria. Proses perkembangan dimulai pada janin berumur 6
minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral,
superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor.
Penebalan yang
terjadi pada venteromedial dari region aksila sampai ke regio inguinal menjadi milk lines dan selanjutnya pada bagian
superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi. 1-3,6
Secara
fisiologis, payudara mengalami berbagai perubahan yang dipengaruhi oleh
hormonal. Pada saat pubertas, estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh
ovarium dan pengaruh hipofisa anterior menyebabkan berkembangnya duktus dan
asinus. Sesuai dengan siklus
menstruasi, terjadi peningkatan estrogen dan progesteron sehingga
terjadi proliferasi sel dan retensi cairan. Pada saat kehamilan, terjadi
proliferasi sel akibat pengaruh estrogen, progesteron, laktogen plasenta dan
prolaktin. Pada saat menyusui terjadi peningkatan produksi prolaktin dan
penurunan estrogen dan progesteron, sedangkan pada saat menopause terjadi
involusi payudara diikuti dengan berkurangnya jumlah kelenjar. 1-3,7
Klasifikasi Kanker Payudara
Klasifikasi
kanker payudara dapat dilakukan berdasarkan The
Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), Ackerman dan The World Health Organization (WHO). Berdasarkan WHO Histological Classification
of Breast Tumor, kanker
payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1,5,8
1. Non-invasif karsinoma
o Non-invasif duktal karsinoma
o Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma
o Invasif duktal karsinoma
§ Papilobular karsinoma
§ Solid-tubular karsinoma
§ Scirrhous karsinoma
§ Special types
§ Mucinous karsinoma
§ Medulare karsinoma
o Invasif lobular karsinoma
§ Adenoid cystic karsinoma
§ karsinoma sel squamos
§ karsinoma sel spindel
§ Apocrin karsinoma
§ Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau
osseus metaplasia
§ Tubular karsinoma
§ Sekretori karsinoma
§ Lainnya
3. Paget's Disease
Definisi
Karsinoma
payudara musinus adalah varian dari karsinoma payudara yang ditandai dengan
adanya produksi musin yang banyak pada ekstraseluler dan atau intraseluler.
Termasuk di dalamnya adalah karsinoma musinus (koloid), kistadenokarsinoma
musinus dan columnar cell mucinous
carcinoma serta karsinoma signet ring cell. 5
Etiologi
Pada umumnya penyebab kanker payudara tidak
diketahui dengan pasti, tetapi banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya
kanker payudara, yaitu:
Karakteristik reproduktif yang
berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas,
menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama
pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat
kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker
payudara.
Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur.
Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor
terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2,4.8,9
Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard
School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker
payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement.
Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker
payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko
tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitif terhadap rangsangan hormonal mungkin
mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. 2,4.8,9
Pada wanita
dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko
terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit
meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko
meningkat hingga 5 kali. 2,4.8,9
Terdapat
hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker
payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di
negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi
menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 2,4.8,9
Konsumsi
lemak diperkirakan mengambil peran sebagai faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang
konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada
wanita umur 34 sampai 59 tahun. 2,4.8,9
Eksposur
dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan
terjadinya risiko kanker payudara.
Dari
beberapa penelitian yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 2,4.8,9
Riwayat keluarga merupakan
komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining
untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang
keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa
kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50
tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh,
ternyata sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60
tahun. Resiko terbesar dijumpai pada usia 75 tahun. 2,4.8,9
Stadium Klinis
Stadium klinis dari kanker payudara adalah
sebagai berikut:
1.
Stadium
0: Karsinoma insitu (duktal atau lobular).
2.
Stadium1:
Karsinoma invasif awal, tumor berukuran diameter < 2 cm dan tidak ada
metastasis ke kelenjar getah bening.
3.
Stadium 2: Tumor berukuran > 2 cm dan atau
terbukti adanya metastasis ke kelenjar getah bening lokal (untuk tumor
berukuran < 5 cm).
4. Stadium 3: Kanker yang locally advanced,
dimana tumor bermetastasis ke kelenjar getah bening soft tissue sekitarnya.
5. Stadium 4: Kanker bermetastasis ke organ
tubuh lainnya. 4-9
Grade Histologi
Semua karsinoma payudara invasif, kecuali
karsinoma medullary sebaiknya dilakukan grading. Sistem grading yang digunakan
harus spesifik untuk laporan, direkomendasikan untuk menggunakan grade
histologi kombinasi Nottingham (modifikasi Elston-Ellis terhadap sistim
grading Scarff-Bloom-Richardson). Grading daripada large core needle
biopsies sebaiknya dilakukan ketika kualitas jaringan adekuat. Ada hubungan
antara grade histologi dengan prognosa penderita. 1,2,6
Metode grading dengan menggunakan
tiga karakteristik tumor yang akan dievaluasi, yaitu: formasi tubulus dan
kelenjar, pleomorfisme inti dan jumlah mitosis. Digunakan sistem skor antar 1-3
dan mengkaji setiap faktor yang memiliki gambaran tertentu.
Evaluasi
terhadap formasi tubulus dan kelenjar hanya bila ditemukan adanya daerah yang
jernih di dalam lumen. Cut point yang
dipakai adalah 75% dan 10% untuk penentuan skor dengan melihat formasi tubulus
dan kelenjar pada area tumor. 1,2,6
Pleomorfisme inti dinilai
berdasarkan regularitas ukuran inti dan bentuk dan sel epitel yang berdekatan
dengan jaringan payudara. Peningkatan iregularitas pada inti dalam ukuran dan
bentuk dipakai sebagai dasar skor untuk pleomorfisme inti. Evaluasi terhadap
gambaran mitosis harus dilakukan dengan hati-hati. Gambaran hiperkromatin dan
inti yang piknotik tidak dihitung apabila lebih mirip gambaran apoptosis dari
pada proliferasi. Jumlah mitosis dihitung per 10 lapangan pandang besar. 1,5,7
Ada tiga grade histologi yang
dihasilkan dari penjumlahan skor antara 3-9 point, sistem grading histologi
memakai ketentuan sebagai berikut: 5
- Grade 1- Well differentiated: skor 3-5
point
- Grade 2- Moderately differentiated: skor 6-7
point
- Grade 3- Poorly differentiated: skor 8-9
point
Tabel 1. Grading histologi semi kuantitatif pada kanker
payudara invasif dari Elston dan Ellis (Nottingham Modification). 1,5,7
|
Feature
Score
|
|||
Majority of tumour (>75%)
Moderately degree
(10-75%)
Little or none (10%)
Nuclear pleomorphism
Small, reguler uniform
cells
Moderate increase in size and
variability
Marked variation
Mitotic counts
Dependent on microscope field
area
|
|||
|
Examples of assignment of
points for mitotic counts for three different field areas, using several
microscopes:
Microscope Leitz Leitz
Nikon Labophot Ortholux Diaplan
Field diameter (mm)
Field area (mm2)
Mitotic count
1
point
2
points
3
points
|
Gambaran Klinis
Secara klinis gambaran tumor tampak
sebagai massa yang teraba pada
payudara dengan pemeriksaan palpasi. Lokasi tumor sama dengan karsinoma payudara pada umumnya. Dengan pemeriksaan
mammografi, karsinoma musinus tampak berupa massa berlobus dengan batas tegas.
Kadang-kadang dapat tampak seperti lesi jinak yang menghasilkan musin. 5,7
|
Gambaran Makroskopis
Secara makroskopis tumor
berbatas tegas, pada palpasi teraba krepitasi dan terbentuk dari massa “currant jelly-like” yang dibatasi
oleh septa-septa. Fokus perdarahan sering dijumpai. Sekitar seperempat atau
mendekati setengah dari kasus menunjukkan diferensiasi endokrin seperti granul
argyro-philic dan “dense-core secretory granules” yang
terlihat dengan pemeriksaan ultrastruktur. 1,5,6,10
Diameter karsinoma payudara musinus
sekitar 1 cm hingga dapat lebih dari 20 cm, dengan diameter rata-rata yang
sering dijumpai adalah 2,8 cm. 5,10
|
|
Gambar 2. Makroskopis karsinoma payudara tipe pure mucinous carcinoma yang ditandai dengan permukaan yang
mengkilat. 1
|
|
|
Gambaran Sitopatologi
Secara sitologi sel-sel kanker
dengan bentuk atipik, membentuk agregat
kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files tunggal, inti
membesar, pleomorfik, moderate
atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi
oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada
pewarnaan MGG, musin memperlihatkan
warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Papaniculaou
memberikan warna pucat. 12-15
Pada beberapa kasus dapat dijumpai
musin intrasitoplasmik dan signet ring cell, seperti pada karsinoma
lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran “chicken wire” yang berasal dari
pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma
musinus walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai.
Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik. 12-15
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keberadaan mukus dimana kelompokan sel-sel kanker
terlihat seperti mengapung di dalam mukus. Lebih mudah mendapatkannya dalam air-dried smear yang di warnai dengan hematologic stains, mukus terwarnai
merah jambu, merah atau ungu. Dengan Papanicolaou-stained
smear, mukus terlihat sebagai massa amorf gray-staining pada latar belakang hapusan. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna
biru. Positif dengan pewarnaan mucicarmine mungkin diperlukan untuk konfirmasi diagnostik.
12-15
Apabila dijumpai keberadaan mukus
tetapi sulit untuk membedakannya dengan karsinoma jenis lain oleh karena
keabnormalan inti di dalam kelompokan sel-sel kanker, gambaran klinis dapat
membantu untuk menegakkan diagnosa. 12-15
Gambaran Histopatologi
Gambaran mikroskopis yang khas dari
karsinoma musinus adalah adanya proliferasi sel-sel yang membentuk
kelompokan dengan inti uniform, bentuk bulat dengan sitoplasma relatif
banyak. Kelompokan sel-sel ini terapung (floating)
di dalam danau musin. Danau musin ini dipisahkan oleh septa-septa dalam
kompartemen-kompartemen. 1,4-11,16
Kelompokan
sel ini membentuk berbagai bentuk dan ukuran, kadang-kadang berbentuk tubuler,
walaupun jarang dapat membentuk konfigurasi papiler. Atipia inti, mitosis dan
gambaran mikrokalsifikasi jarang dijumpai. Karakteristik komponen
intraepitelial dapat dijumpai dengan gambaran mikropapiler hingga solid pada
30-75% kasus. 1,5
Danau musin akan positif dengan
pewarnaan mucicarmine, tetapi musin
intra sitoplasma jarang dijumpai. Sejumpah kecil daerah mengalami diferensiasi
neuroendokrin yang dapat dijumpai dengan mudah dengan pewarnaan Grimelius atau
dengan immunohistokima chromogranin
dan synaptophysin yang juga akan
positif pada tumor neoroendokrin payudara. 1,5
Karsinoma payudara musinus dapat
dibagi atas dua varian yaitu tipe murni (pure)
dan tipe campuran (mixed). Tipe pure mucinous carcinoma bila komponen
tumor secara keseluruhan hanya mengandung musin. Tipe pure mucinous carcinoma ini selanjutnya dibagi atas subtipe hiperseluler
dan hiposeluler yang lebih mungkin mengandung musin intra sitoplasma dan granul
argyrophilic. 1,5
|
|
Penatalaksanaan
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya sangat tergantung pada stadium klinik penyakit,
yaitu:
Mastektomi
·
Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk
kulit dan puting susu dengan atau tanpa pengangkatan
kelenjar getah bening aksila.
·
Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara
termasuk kulit dan putting susu,
fasia pektoralis, otot pektoralis mayor
dan minor, lemak sekitar payudara dan
kelenjar getah bening aksila.
·
Supraradical
Mastectomy, yaitu operasi
pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan puting susu, fasia
pektoralis, otot pektoralis mayor dan minor, tulang sternum, tulang
selangka dan tulang iga, serta kelenjar getah bening aksila.
·
Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara termasuk kulit dan puting
susu, fasia pektoralis dan kelenjar getah bening aksila.
·
Subcutaneous Mastectomy, yaitu pengangkatan
jaringan payudara saja tanpa disertai kulit dan puting susu.
Jenis
operasi yang lain yang sering juga dilakukan adalah lumpectomy, yaitu pengangkatan tumor atau hanya pada jaringan yang mengandung sel
kanker saja, bukan seluruh
payudara dan lemak disekitarnya. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian
radioterapi. Biasanya lumpectomy
direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya
di pinggir payudara. 1,8
Radiasi
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar radioaktif yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih
tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara
menjadi hitam, serta haemoglobin dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. 8
Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk cair atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel
kanker. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta
rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. 8
Diagnosa Banding
Dijumpai dua lesi menyerupai
karsinoma musinus yaitu myxoid
fibroadenoma dan mucocele-like
lesion.
Keberadaan space line yang tertekan oleh epitelial
dan sel-sel mioepitel, bersama-sama dengan mast
cell di dalam myxoid stroma dapat membantu dalam identifikasi fibroadenoma
hingga dapat dibedakan dengan karsinoma musinus. 5
Pada mucocele-like lesions, keberadaan sel-sel mioepitel yang melekat
pada kepingan sel yang mengapung di dalam danau mucus.Keadaan ini sering disertai duktus yang menggelembung berisi
material musinus merupakan petunjuk penting dalam membedakannnya dengan
karsinoma musinus. 5
Prognosa dan Faktor Prediksi
Prognosa dan faktor prediksi pada
karsinoma payudara musinus tipe pure
mucinous carcinoma sesuai dengan karsinoma payudara pada umumnya.
Sesularitas tumor berhubungan dengan prognosa yang lebih buruk. Keberadaan
atau ketiadaan granul argyrohilic
tidak mempengaruhi prognosis. Secara umum, pure
mucinous carcinoma mempunyai prognosa beragam. Angka harapan hidup 10 tahun
berkisar antara 80% hingga 100%. Prognosis lebih baik di bandingkan dengan tipe
campuran
dengan perbedaan angka harapan hidup 10 tahun tidak kurang dari 18%.
5
Pada
kasus yang jarang dapat terjadi kematian pada wanita yang menderita karsinoma
musinus yang disebabkan infark serebri akibat terjadinya emboli oleh musin pada
arteri serebri. 5
DAFTAR RUJUKAN
1. Rosai
J. The Breast, Rosai and Ackermans’s
Surgical Pathology, Volume two, Mosby; 2004(9): 9-10, 1797, 1802-18.
2. Patten
BM. Human Embryology, Mc Graw-Hill; Philadelphia; 2004(2): 240-41.
3.
Montag
A, Kumar V. The Female Genital System and Breast. In: Kumar V, Abbas AK,
Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic
Pathology. Saunders Elsevier; Philadelphia; 2007(8): 743-49.
4. Chandrasoma
P, Taylor CR. The Breast, Concise Pathology,
McGraw-Hill International Edition; 2001(3): 815-29.
5. Ellis
IO, et all. Invasive breast carcinoma. In: Tavasolli FA, Devilee P. Pathology
and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, WHO
Classification of Tumours, IARC Press; 2003: 18-19, 23-43.
6. Lester
SC. The Breast. In: Kumar V,
Abbas AK, Fausto N. Robbins and
Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders; Philadelphia; 2005(7): 1120, 1142-49.
7. Schnitt
SJ, Mills RR, Hanby AM, Oberman HA. The Breast. In: Mills SE, et all,
2004, Stenberg’s Diagnostic Surgical
Pathology, Volume IA, Lippincott Williams & Wilkins; 2004(4): 330 -67.
8.
Breast cancer. 2010 [cited on 2010, August 24].
Available from: http://www.wikipedia.com/
9.
Thor AD, Osunkoya AO. The Breast.
In: Rubin E, Strayer DS. Farber.
Editors. Rubin’s Pathology:
Clinicopathologyc Fondation of Medicine. JB Lippincott Williams & Wilkins;
Philadelphia; 2008(5): 842-53.
10.
Rosen PP. Invasive Mammary Carcinoma, Breast
Pathology, Volume I, Lippincott;
Philadelphia; 2001(2): 236 - 56.
11.
Breast Cancer Genes and Inheritance, 2009 [cited
on 2010, August 25]. Available from: http://www.familycancer.org/FamHist.5tm.
12.
Ducatman
BS. Breast. In: Cibas ES, Ducatman BS. Cytology, Diagnostic Principles and
Clinical Correlates. Saunders; 2004(2):
235 - 40.
|
13.
Lindholm
K. The Breast. In: Orell SR, Sterrett GF, Whitaker D. Fine Needle Aspiration
Cytology.Elsevier-Churchil-Livingstone; 2005(4): 203-5.
14. Sloane
JP. The Breast, Biopsy Pathology of The Breast, Biopsy Pathology series 24,
Arnold, 2001(24): 62 - 9.
15.
Koss
LG, Melamed MR. (Editor) Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic
Bases. The Breast. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2006(5):1109-11.
16. Kissane
J M. The Breast, Anderson’s Pathology,
Volume II, Mosby, 1990(9): 1726 - 48.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar