Histologi Kulit Normal dan Perubahan yang Terjadi pada Epidermis

Histologi Kulit Normal dan Perubahan yang Terjadi pada Epidermis

I.                   Pendahuluan

Kulit merupakan organ kompleks yang menutupi seluruh permukaan tubuh. Pada seorang individu dengan berat sekitar 70 kg, berat kulit sekitar 5 kg (15% dari total berat badan orang dewasa) dan menutupi area permukaan seluas 2 m². Oleh sebab itu kulit merupakan organ terbesar pada tubuh manusia.¹ Kulit mempunyai beberapa fungsi vital yaitu sebagai permeabilitas barier, proteksi terhadap patogen, termoregulasi, sensasi, proteksi ultraviolet, regenerasi, dan penampilan fisik. Secara garis besar kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis, dan hipodermis (subkutis). Struktur kulit menunjukkan variasi regional dalam hal ketebalan (bervariasi antara 1–4 mm), distribusi adneksa kulit serta kepadatan melanosit. Secara embrionik epidermis dan adneksanya berasal dari ektodermal sedangkan dermis dan hipodermis berasal dari mesodermal.²

II.                Histologi kulit normal

II.1      Epidermis

Epidermis merupakan suatu epitel tatah berlapis yang memperbaharui dirinya sendiri secara berkesinambungan. Epidermis terdiri dari berbagai tipe sel, mayoritas sel (90–95%) ialah keratinosit. Sel ini akan bergerak secara progresif dari membrana basalis menuju permukaan kulit, membentuk beberapa lapisan yang berbatas tegas selama proses perpindahan ini. Berdasarkan morfologi sederhana, epidermis dapat dibagi menjadi 4 lapisan yang berbeda yaitu stratum basal atau stratum germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum, dan stratum korneum. Pada beberapa bagian tubuh misalnya regio palmoplantar, lapisan tambahan yaitu stratum lusidum dapat terlihat diantara lapisan granular dan korneum. 5–10% sel – sel epidermal merupakan sel non – keratinosit yaitu sel langerhans, melanosit, dan sel merkels. Epidermis memiliki ketebalan rata-rata 100 mum, tetapi hal ini bervariasi sesuai dengan area tubuh (50 mum pada kelopak mata sampai 1 mm pada telapak tangan dan kaki). ^2,3

Stratum basal (stratum germinativum) merupakan lapisan yang umumnya membentuk suatu lapisan tunggal tetapi dapat menebal dua atau tiga sel pada kulit glabrosa dan pada epidermis yang hiperproliferatif. Lapisan ini terdiri dari keratinosit yang berbentuk kolumnar, berukuran kecil (10-14 nm) disertai dengan nukleus gelap yang berukuran besar serta sitoplasma padat dengan banyak ribosom dan kumparan tonofilamen padat (sitoplasmanya lebih basofilik dibanding stratum korneum). Sel–sel pada stratum basal terhubung satu sama lain serta dengan sel–sel skuamous yang mendasarinya oleh jembatan interseluler atau desmosom. Pada bagian dasarnya, sel basal melekat pada zona basalis subepidermal oleh desmosom yang mengalami modifikasi disebut hemidesmosom. Sebagian besar aktivitas mitosis pada epidermis manusia yang normal berlangsung pada stratum basalis. ^1,2

Tepat diatasnya terdapat keratinosit epibasal yang membesar yang membentuk stratum spinosum atau prickle cell layer. Bentuk, struktur dan komponen subselular dari sel spinosum berhubungan dengan posisi sel ini pada mid epidermis. Sel pada stratum spinosum bagian suprabasal berbentuk polihedral dengan nukleus yang berbentuk bulat dengan ketebalan sekitar lima sampai dengan sepuluh lapis. Sejalan dengan diferensiasi dan pergerakannya ke bagian atas, sel menjadi lebih pipih dan membentuk organel yang disebut granul lamellar. Sel–sel ini dipisahkan oleh ruangan yang dilalui oleh jembatan interseluler. Sel pada stratum spinosum juga terdiri dari kumparan filamen keratin berukuran besar di sekitar nukleus.^1,2

Stratum granulosum merupakan tempat pembentukan sejumlah komponen struktural yang akan membentuk barrier epidermal. Pada stratum granulosum, sel–sel berbentuk pipih, berukuran 25 nm serta tersusun secara paralel terhadap permukaan kulit. Sel–sel ini berisi granul keratohialin intraselular yang sangat basofili, berbentuk iregular, panjang sekitar 2 nm dan tersusun secara acak. Granul keratohialin terutama terdiri dari profilaggrin, filamin keratin, dan loricrin.  Sitoplasma pada sel–sel dari bagian atas lapisan spinosum dan granulosum juga terdiri dari granul berlamella yang berukuran lebih kecil yaitu sekitar 100–300 nm, yang disebut juga granul lamellar atau Odland bodies. Sejumlah sel ini terdapat pada bagian teratas dari lapisan spinosum dan bermigrasi menuju bagian perifer sel pada saat sampai di lapisan granulosum. Mereka mengeluarkan komponen lipid ke dalam ruang interseluler, yang berperan penting pada fungsi barrier dan kohesi interseluler pada stratum korneum^1,2

Ketebalan stratum granulosum pada kulit normal umumnya proporsional dengan ketebalan pada stratum korneum, sekitar 1–3 lapisan sel pada area dimana lapisan korneumnya tipis namun dapat mencapai 10 lapis pada daerah dengan lapisan tanduk yang tebal misalnya telapak tangan dan telapak kaki.¹

Lapisan paling luar dari epidermis adalah stratum korneum dimana sel–selnya  telah mengalami diferensiasi sempurna yang ditandai dengan hilangnya nukleus serta organel sitoplasmik sehingga disebut korneosit. Korneosit berbentuk heksagonal dengan diameter sekitar 30–40 nm serta tersusun atas matriks keratin yang padat berfilamen. Lapisan ini berfungsi sebagai proteksi mekanik kulit, barrier terhadap kehilangan air dan permeasi substansi yang bersifat larut dari lingkungan. ²

II.1.1   Sel langerhans  

Sel langerhans merupakan sel dendritik penyaji antigen yang terdapat pada semua epitel tatah berlapis yang berasal dari prekursor haemopoetik CD34⁺ di sumsum tulang. Sel ini tampak pada epidermis pada minggu ke-7 gestasi dan dapat dikenali dengan pewarnaan positif terhadap adenosin trifosfat (ATP).⁴ Walaupun sel ini bukan merupakan sel khusus yang ditemukan pada epidermis, tetapi populasinya mencapai 2 – 8% populasi sel epidermis. Sel ini akan menangkap antigen eksogen yang terdapat pada kulit dan kemudian mempresentasikannya pada sel T naif.

Sel langerhans berbentuk bulat dengan dendrit yang meluas diantara keratinosit dimana sel langerhans melekat melalui ikatan homofilik diantara molekul E-cadherin yang terdapat pada permukaan kedua sel. Dengan pewarnaan hematoksilin–eosin, sel langerhans tampak sebagai sel jernih pada epidermis suprabasal. Sel ini sulit dibedakan dengan sel T limfosit intraepidermal dan makrofag. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron, sel langerhans memiliki sitoplasma yang electron-lucent (pucat) dan nukleus yang berlobus tanpa adanya tonofilamen atau desmosom. Sel ini memiliki penanda sitoplasmik yang spesifik yaitu birbeck granule, yang berasal membran sel dan terlibat pada proses endositosis.⁵ Gambarannya berupa batang panjang yang berukuran 300 nm–1 µm dengan struktur trilaminar internal yang menyerupai zipper, terkadang disertai dengan vesikel sehingga menyerupai bentuk tennis racquet. Beberapa pewarnaan enzimatik secara histokimia kadangkala diperlukan untuk membedakan sel langerhans dengan melanosit misalnya adenosin tripospat (ATP) dan aminopeptidase.¹

II.1.2   Melanosit

Melanosit berasal dari neural crest dan umumnya terbentuk pada minggu ke-8 sampai minggu ke-10 usia gestasional fetus. Sel ini kemudian akan bermigrasi ke dalam epidermis dimana melanosit akan memproduksi melanin. Dengan pewarnaan hematoksilin–eosin, melanosit tampak sebagai sel yang tersebar secara acak pada lapisan basal dengan nukleus berwarna gelap, berukuran kecil serta sitoplasma yang jernih (Masson’s clear cells). Sel ini terdistribusi secara teratur diantara sel–sel basal dengan rasio 1 melanosit berbanding 4–10 sel basal. Kepadatannya mencapai 500–2000 sel per mm² permukaan kulit dengan variasi regional.^1,5

Melanosit, berbeda dengan keratinosit, tidak memiliki tonofilamen atau desmosom. Biasanya sel ini menggantung (hang down) ke arah dermis bagian atas, dipisahkan dari matriks ekstraseluler oleh zona membrana basalis. Melanosom merupakan organel yang khas pada melanosit. Melanosom dalam perkembangannya dari stadium I sampai IV secara perlahan bergerak dari sitoplasma pada melanosit ke prosesus dendritik.¹

Pada orang yang berkulit putih, pewarnaan dengan hematoksilin eosin umumnya hanya menunjukkan beberapa atau bahkan tidak terdapatnya granul melanin pada lapisan sel basal. Pada individu yang berkulit gelap misalnya ras Afrika, granul melanin terdapat pada lapisan basal serta pada epidermis yaitu lapisan korneum dan pada lapisan atas dermis (di dalam makrofag) yang disebut dengan melanophage.⁴

Konsentrasi melanosit yang tertinggi ditemukan pada daerah wajah dan genital pria yatiu sekitar 2000/mm² dan paling rendah pada batang tubuh sekitar 800/mm². Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada kepadatan distribusi melanosit diantara kulit ras Afrika – Amerika dengan ras Kaukasia. Variasi regional pada jumlah dan morfologi melanosit juga dapat dipengaruhi oleh faktor lingkungan misalnya paparan terhadap sinar ultraviolet.⁶

II.1.3   Sel Merkel

Sel merkel, yang terbentuk sekitar 8 dan 12 minggu usia gestational, berasal dari prekursor sel-sel epidermal fetal yang masih mengekspresikan sitokeratin epitel yang sederhana.⁵ Sel merkel memiliki gambaran neuroendokrin dan epitelial yang berasal dari neural crest atau sel punca epidermal. Sel ini berfungsi sebagai mekanoreseptor yang berkontak dengan akson sensoris dermal membentuk taut sinaptik.

Sel ini terletak di lapisan basal epidermis pada bagian tertentu tubuh termasuk kulit berambut serta kulit glabrosa pada jari–jari, bibir, kavitas oral, dan lapisan luar folikel rambut.⁷ Kepadatannya menunjukkan variasi regional dengan distribusi yang ireguler dan susunan yang berkelompok. Dengan menggunakan mikroskop elektron, sel merkel akan mudah dikenali oleh adanya granul neurosekretori yang berbentuk bulat, berukuran sekitar 80-120 nm dengan inti padat yang dikelilingi oleh halo dan membran tunggal. Membran plasma pada sel merkel memiliki desmosom berukuran kecil yang menghubungkan sel ini dengan keratinosit di dekatnya. Seperti halnya sel non-keratinosit lainnya sel ini juga memiliki sitoplasma yang pucat. Penanda imunohistokimia sel ini yaitu peptida keratin K8, K18, K19 dan K20. K20 terbatas pada sel merkel kulit, oleh sebab itu merupakan penanda yang dapat diandalkan.⁸

II.2      Taut dermal – epidermal

Taut dermal – epidermal (DEJ) merupakan zona membrana basalis yang membentuk permukaan diantara epidermis dan dermis. Fungsi utama DEJ untuk melekatkan epidermis dan dermis satu sama lain dan membentuk resistensi melawan external shearing force. Taut ini berperan sebagai penyokong epidermis, menentukan polaritas penyembuhan, mengatur penyusunan sitoskeleton pada sel–sel basal dan berperan sebagai barrier semipermeabel.⁹

DEJ tidak dapat terlihat dengan menggunakan pewarnaan hematoksilin–eosin, namun dapat dilihat dengan pewarnaan periodic acid schiff (PAS). Pada pewarnaan PAS, DEJ tampak  sebagai  lapisan hoomogenus dengan ketebalan 0.5–1 µ. Dengan menggunakan mikroskop cahaya, DEJ akan tampak sebagai zona undulasi yang sulit terlihat dengan menggunakan pewarnaan biasa. DEJ terdiri dari empat lapisan berbeda yaitu (dari bagian atas ke bawah) membran sel dari keratinosit basal dengan hemidesmosomnya, lamina lusida, lamina densa yang osmiofilik dan zona filamen sub-basal lamina.¹⁰

II.3      Dermis

Dermis merupakan suatu sistem terintegrasi yang terdiri dari elemen jaringan ikat fibrosa, filamentosa, difus dan selular yang didalamnya mengakomodasikan syaraf serta jaringan vaskular, adneksa kulit yang berasal dari epidermal, dan berbagai sel residen termasuk fibroblast, makrofag, sel mast dan sel–sel sistem imun yang bersirkulasi secara transien.² Dermis merupakan komponen utama dari kulit yang memegang peranan penting dalam elastisitas dan tensile strenght. Lapisan ini melindungi tubuh dari trauma mekanik, mengikat air, dan regulasi suhu serta reseptor stimulus sensoris. Dermis tersusun ke dalam dua bagian besar yaitu dermis pars papilaris di bagian atas dan dermis pars retikularis yang terletak lebih dalam. Dua regio ini berbeda secara histologi  dalam hal susunan jaringan ikat, densitas sel dan pola syaraf serta pembuluh darah. ⁵

II.3.1   Matriks ekstraseluler pada dermis

            Matriks jaringan ikat pada dermis terutama teridiri dari kolagen dan jaringan ikat elastik. Kedua jaringan ini bergabung dengan molekul jaringan ikat non fibrosa lainnya yaitu glikoprotein, proteoglikan (PGs) dan glikosaminoglikan (GAGs) dari substansi dasar.²

            Lebih dari 90% fiber pada dermis terdiri dari kolagen interstisial, terutama kolagen tipe I dan tipe III yang berperan pada resistensi mekanik kulit. Kolagen menempati 98% massa total dermis yang kering. Secara ultrastruktural, serabut kolagen memiliki diameter sebesar 100 nm serta tersusun  dalam kumparan yang longgar pada dermis pars papilaris dan menjadi lebih tebal pada dermis yang lebih dalam. Terdapat beberapa jenis kolagen lain yang terdapat pada dermis yaitu kolagen tipe IV (taut dermal-epidermal, membrana basalis adneksa kulit, pembuluh darah, otot dan syaraf) dan kolagen tipe VII (mengaitkan serabut pada taut dermal-epidermal).⁴

Serabut elastik terbentuk pada dermis pada minggu ke-22 gestasi, lebih lambat daripada seraut kolagen. Jaringan ikat elastik merupakan jaringan kompleks molekular yang membentuk jaringan berkesinambungan dari lamina densa pada taut dermal-epidermal melewati dermis ke dalam jaringan ikat yang terdapat pada hipodermis. Serabut elastik akan mengembalikan kulit ke konfigurasi normalnya setelah diregangkan. Jaringan ini menempati sekitar 4% dari protein matriks dermal. Pada dermis pars papilaris, serabut elastin lebih tipis (serabut ealunin – oxytalan) tetapi menjadi lebih tebal pada dermis pars retikulari, dimana serabut ini biasanya tersusun horizontal.⁵

Serabut elastik terdiri dari 2 komponen yaitu mikrofibril dan matriks elastin. Mikrofibril bersifat padat elektron dan berukuran 10 nm–12 nm. Sel ini tersusun pada bagian perifer serabut elastik. Selain itu mikrofibril juga terdapat di dalam elastin sebagai benang dengan diamterer 15 nm–80 nm yang tersusun longitudinal. Dengan menggunakan mikroskop elektron, serabut elastik menunjukkan variasi bergantung pada usia dan area tubuh yang dinilai.  Serabut ini memiliki kontur yang iregular dan terbuat dari matriks sentral yang amorfous, terdiri dari elastin dan dikelilingi oleh sejumlah mikrofibril yang terbuat dari fibrilin.³

II.3.2   Komponen selular pada dermis

Fibroblast, makrofag dan sel mast merupakan residen tetap yang terdapat pada dermis, terutama di sekitar regio papilaris dan sekitar pembuluh darah pada pleksus subpapilaris.  Sel-sel  ini juga terdapat pada dermis pars retikularis diantara kumparan kolagen.²

Fibroblast merupakan sel yang berasal dari mesenkim yang bermigrasi melewati jaringan. Berperan terutama pada sintesis dan degradasi matriks protein jaringan ikat fibrosa dan non-fibrosa dan sejumlah faktor solubel. Secara histologi, tampak sebagai sel yang berbentuk spindle atau stellate yang terdiri dari retikulum endoplasmik yang kasar dan nukleus ovoid yang mengalami elongasi. Sel ini dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi vimentin dan enzim proline-4-hydroxylase.¹

Monosit, makrofag dan dendrosit dermal merupakan sel–sel mononuklear pada sistem fagositosis di kulit. Makrofag, disebut juga histiosit, berasal dari prekursor sum–sum tulang belakang, bersirkulasi dalam darah sebagai perkursor dan masuk ke dalam jaringan sebagai monosit. Dengan stimulasi yang tepat, monosit dapat berkembang menjadi makrofag di kulit.  Monosit tidak dapat dibedakan dengan limfosit pada pewarnaan biasa, kedua sel ini memiliki nukleus bewarna gelap, berukuran kecil dengan sedikit sitoplasma. Sel ini berperan sebagai sel penyaji antigen dan fagosit. Makrofag berukuran lebih besar dibandingkan dengan monosit, berukuran sekitar 20–80 µm dengan nukleus vesikuler dan bewarna muda. Sel dendrosit dermal, yang berbentuk spindle,  seringkali menyerupai fibroblast pada pewarnaan rutin. Oleh sebab itu kadangkala diperlukan pemeriksaan imunohistokimia.²

Sel mast merupakan sel mononuklear yang berasal dari sum–sum tulang belakang. Terdistribusi pada dermis perivaskular dan periadneksal. Sel ini berbentuk oval sampai dengan spindle dengan nukleus berbentuk bulat atau oval yang terletak pada bagian tengah. Sel ini biasanya diwarnai dengan menggunakan pewarnaan toluidin blue dan secara imunohistokimia dengan antibodi terhadap chymase dan tryptase. Pada pemeriksaan mikroskop elektron,  sel mast memiliki membran sel yang villous dan memiliki karakteristik granuls sitoplamik dengan struktur dalam tubuloretikular.⁴

II. 4     Aliran darah pada kulit

Kulit, kecuali pada epidermis, terdiri dari jaringan yang kaya pembuluh darah yang berperan pada pemenuhan kebutuhan nutrisi, pengaturan termoregulasi, penyembuhan luka serta reaksi imun. Pembuluh darah kulit terdiri dari arteri, vena serta pembuluh limfatik yang berasal dari arteri perforator yang juga berasal dari pembuluh darah pada otot dan membentuk dua pleksus horizontal yang berhubungan melalui pembuluh darah yang melewati dermis secara vertikal.^1,4,5

Pleksus superfisial berasal dari arteriol terminal, terletak diantara dermis papilaris dan dermis retikularis serta  memperdarahi setiap papila dermal dengan suatu lengkung vaskular secara vertikal ke permukaan. Pleksus bagian dalam terletak berdekatan dengan taut dermal – epidermal  dan memberikan nutrisi pada kelenjar keringat dan folikel rambut.¹¹

            Sistem limfatik berperan penting dalam regulasi tekanan cairan interstisial, pengaturan cairan interstisial dan reaksi imun. Berawal dari tubulus prelimfatik membentuk pleksus superfisial pada dermis subpapilaris dan pleksus bagian dalam. Pembuluh darah limfatik sulit dilihat pada kulit yang normal, menjadi lebih jelas terlihat apabila terjadi peningkatan tekanan interstisial. Pembuluh darah limfatik paling baik dilihat dengan menggunakan pewarnaan orcein atau dengan pewarnaan imunohistokimia. Pembuluh darah limfatik tampak seperti sel yang iregular atau kavitas dengan berbagai bentuk. Pembuluh ini dilapisi dengan lapisan sel–sel endhotelial yang pipih, sitoplasma yang banyak dan nukleus yang prominen.^2,12

II.5      Persyarafan pada kulit

Kulit memiliki inervasi yang kompleks yang terdiri dari serabut aferen dan serabut eferen. Serabut aferen (persyarafan sentripetal) mempersyarafi sistem serebrospinal dan berperan pada persepsi yang berasal dari luar (sentuhan, tekanan, vibrasi, nyeri, temperatur).¹ Fungsi ini diperantarai oleh jaringan sensori dari serabut yang bermielin atau serabut yang tidak bermielin, ujung syaraf terminal yang bebas, dan tactile corpuscles (Wagner-Meissner, Pacini, Krause). Serabut eferen (persyarafan centrifugal) didukung oleh serabut tidak bermielin atau sistem simpatetik yang mengatur vasomotor, sekresi keringat dan piloereksi.

Secara histologi, ujung syaraf motorik dan sensorik tidak dapat dilihat dengan menggunakan pewarnaan rutin. Persyarafan dermis dapat dikenali oleh gambaran undulasi, syaraf ini terdiri dari akson yang dikelilingi sel schwann dan fibroblast perineural.

Reseptor corpuscular yaitu Meissner dan Pacinian, terdiri dari satu kapsul dan inti dalam  serta komponen neural dan non neural. Badan Meissner merupakan mekanoreseptor berbentuk ovoid yang terletak pada dermal papila pada kulit jari – jari dan tersusun vertikal mengarah ke permukaan epidermal.²

Badan Pacinian terletak pada dermis bagian dalam dan jaringan subkutan pada kulit. Pacinian memiliki kapsul dan pembungkus lamellar. Kapsul perineural tersusun menjadi 30 atau lebih lapisan sel konsentrik dan jaringan ikat fibrous. Pada bagian tengah zona subkapsular terdiri dari kolagen dan fibroblast, dan bagian dalam inti terdiri dari hemilamela yang berasal dari sel schwann.^2,4

II.6      Hipodermis (subkutis)

            Jaringan pada hipodermis berperan sebagai insulator terhadap tubuh, mensuplai energi, pelindung kulit dan mobilitas terhadap struktur yang terletak di bawahnya.^4,5 Batas diantara dermis retikularis dan hipodermis merupakan suatu transisi dari jaringan ikat fibrous dermal yang predominan menjadi adiposa subkutan.

            Adiposit merupakan sekumpulan sel yang membentuk hipodermis. Sel ini tersusun menjadi lobulus yang dibatasi oleh septa dari jaringan ikat fibrosa. Adiposit memiliki nukleus yang eksentrik dan vakuola tunggal berukuran besar dalam sitoplasma yang mengandung lemak.¹³ Syaraf, pembuluh darah, dan sistem limfatik tereltak di dalam septa dan mensuplai regio ini. Sintesis dan penyimpanan lemak terjadi secara berkesinambungan selama hidup dengan meningkatkan akumulasi lipid pada sel lemak, proliferasi dari adiposit yang ada atau dengan menarik sel –sel baru dari mesenkim yang tidak berdiferensiasi. ²

II.7      Struktur adneksa kulit

            Kulit terdiri dari struktur epidermis yang dapat dianggap sebagai invaginasi dari permukaan yang tertanam di dermis. Struktur ini terdiri dari folikel rambut, kelenjar ekrin dan apokrin.¹³

II.7.1   Folikel pilosebaseus

            Folikel rambut tersusun di seluruh permukaan kulit kecuali pada telapak tangan dan telapak kaki, mukosa genital dan vermilion bibir. Pertumbuhan rambut  bersifat asynchronous pada manusia tetapi synchronous pada mamalia tingkat rendah. Fase pertumbuhan secara garis besar terdiri dari fase anagen, yang merupakan fase terpanjang pada siklus rambut, dilanjutkan dengan fase katagen (fase transisi) dan fase telogen (fase istirahat).¹⁴

            Batang rambut tumbuh dari jaringan epidermal yang sangat aktif yang dikenal dengan matriks rambut. Batang rambut keluar dari saluran folikel, yang terbuat dari sejumlah pembungkus epidermal. Seluruh struktur folikel rambut mendapatkan nutrisi dari jaringan ikat papilla seluler dan vaskular yang berada pada dasar matriks.⁴

       Kelenjar sebaseus merupakan kelenjar holokrin  multilobus yang mensekresikan substansi yang kaya lipid yang disebut dengan sebum, ke dalam kanal rambut yang fungsinya untuk melubrikasi rambut.  Kelenjar ini tersusun atas lapisan luar basal sel dan beberapa lapisan sel lipid-laden yang matang dengan sitoplasma yang foamy. Tiap lobus sebaseus terdiri dari lapisan perifer sel–sel basofilik berbentuk kuboidal yang biasanya tidak mengandung droplet lipid. Sel–sel yang terlentak lebih ke bagian sentral mengandung droplet lipid, sedangkan nukleus terletak di bagian sentral sel.

       Muskulus arektor pili merupakan otot polos yang berasal dari papila dermis yang meluas secara obliq ke dalam folikel rambut pada level buldge. Otot ini terdiri dari sel –sel elongasi dengan sitoplasma yang eusinofilik, mengekspresikan desmin dan aktin spesifik. Pada saat distimulasi oleh serabut syaraf simpatik, otot ini menyebabkan hair stand on end sehingga meningkatkan barrier termal.²

II.7.2   Kelenjar keringat

            Terdapat dua tipe kelenjar keringat yang terdapat pada manusia yaitu ekrin dan apokrin.¹³ Ekrin merupakan kelenjar keringat utama yang berperan penting dalam proses termoregulasi. Kelenjar ini terdapat hampir pada seluruh kulit (tidak terdapat pada mukosa membran) dengan densitas maksimal pada telapak tangan, kaki, aksila dan dahi. Kelenjar ekrin terdiri dari tiga segmen utama yaitu duktus intraepidermal, duktus intradermal dan bagian sekretori. Duktus epidermal terdiri dari lapisan tunggal sel–sel luminal dan 2 atau 3 baris outer cells. Duktus intradermal ekrin terdiri dari 2 lapis sel epitel kuboidal, basofilik dan berukuran kecil. Kumparan sekretorinya merupakan suatu tabung yang dikelilingi dermal dendrosit dan serabut syaraf kolinergik yang tidak bermielin serta terletak di demis bagian dalam dan taut dermal-hipodermal. Secara histologi tersusun dari  1–2 barisan sel sekretori yang jernih atau gelap.^1,15

Kelenjar apokrin secara embriologi berasal dari germinal epitel primer yang juga memproduksi folikel pilosebaseus. Seperti halnya pada kelenjar ekrin, kelenjar apokrin juga terdiri atas 3 segmen. Pada kulit manusia, apokrin ditemukan pada regio aksila, anogenital dan areola mammae. Kelenjar ini terdiri dari kumparan sekretori yang berukuran lebih besar dan iregular bentuknya dibandingkan dengan ekrin.  Kelenjar ini terletak di dermis bagian dalam. Sel sekretori berbentuk kolumnar atau piramidal dengan lapisan sel mioepitelial di sekelilingnya. Kanalis ekskretorinya pendek, dilapisi dengan lapisan sel ganda dan  ekskresinya ke dalam kanalis pilaris (diatas kelenjar sebaseus).^1,15

II.7.2   Kuku

Kuku melapisi aspek dorsal falangs pada jari tangan dan jari kaki. Secara anatomis kuku dibagi menjadi  enam bagian utama; matriks kuku yang nantinya akan membentuk lempeng kuku, lempeng kuku, sistem kutikula (kutikula dan hiponikium), bantalan kuku (dermis kuku, tulang, serta jaringan lunak yang terdapat di bawah lempeng kuku), ligamen dan lipatan kuku.  Kuku terletak pada nail bed, yang merupakan jaringan ikat yang kaya vaskular. Bagian proksimal nail bed berkesinambungan dengan matriks kuku yang berperan dalam pertumbuhan kuku.^4,5

I.                   Perubahan – perubahan yang terjadi pada epidermis

Secara patofisiologi, kulit dapat dibagi menjadi tiga unit reaktif yang bersifat tumpang tindih serta dapat dibagi lagi menjadi beberapa subunit yang berbeda yang memberikan respon terhadap stimulus patologik berdasarkan kapasitas mereka dengan pola  yang terkoordinasi.

Unit reaktif superfisial terdiri dari subunit epidermis, zona junctional, jaringan ikat longgar yang terdiri dari badan papilari serta jaringan kapiler, dan pleksus venular superfisial. Lapisan retikular dermis merepresentasikan unit reaktif lainnya, terdiri dari jaringan ikat dan pleksus vaskular dermis lebih dalam. Unit reaktif terakhir ialah jaringan subkutan, bersifat heterogenus secara anatomik dan fungsional. Folikel rambut dan kelenjar merupakan unit reaktif terpisah yang terdapat di dalam ketiga unit dasar yang telah disebutkan sebelumnya.¹⁷

III.1     Gangguan pada kinetik sel epidermal

Laju mitosis sel–sel germinatif, laju deskuamasi korneosit dan waktu pembentukan sel epidermal menentukan homeostasis epidermis. Pada kondisi fisiologis, terdapat keseimbangan pada proliferasi, diferensiasi dan deskuamasi. ¹⁷

Hiperkeratosis menunjukkan peningkatan ketebalan dari stratum korneum. Hal ini dapat terjadi pada berbagai penyakit dengan gangguan keratinisasi misalnya keratoderma serta beberapa jenis iktiosis.¹⁶ Hipergranulosis adalah peningkatan ketebalan pada lapisan granular dari epidermis dan seringkali disertai dengan hiperkeratosis dan akantosis misalnya pada likenifikasi kronik dan liken planus.

Terjadinya peningkatan proliferasi sel yang disertai membesarnya kumpulan sel germinatif serta peningkatan laju mitotik menyebabkan terjadinya peningkatan populasi sel epidermal dan selanjutnya penebalan epidermis yang disebut dengan akantosis.^16,17 Gangguan pada rasio antara sel yang berada dalam fase istirahat dan fase proliferasi misalnya pada kasus psoriasis akan menyebabkan peningkatan waktu turnover seluruh epidermis dan peningkatan volume sel germinatif yang harus diakomodasikan pada taut dermal-epidermal. Hal ini menyebabkan terjadinya elongasi rete ridges yang disertai dengan elongasi kompensasi dari jaringan ikat papila yang menyebabkan pembesaran dermal-epidermal interface.¹⁶

III.2     Gangguan pada diferensiasi sel epidermis

Contoh sederhana dari gangguan diferensiasi epidermis ialah parakeratosis yang ditandai dengan terjadinya peningkatan kornifikasi sehingga menyebabkan retensi nukleus piknotik yang terdapat pada sel epidermal.^16-18 Parakeratosis menggambarkan terjadinya gangguan keratinisasi dan biasanya berhubungan dengan absennya atau berkurangnya ketebalan lapisan sel granular. Stratum korneum yang mengalami parakeratosis bukan merupakan lapisan sel–sel bertanduk yang padat melainkan struktur yang longgar dengan celah antar sel, celah ini menyebabkan terganggunya fungsi barier epidermis.

Parakeratosis dapat terjadi oleh karena diferensiasi yang tidak sempurna pada sel–sel germinatif paska mitosis. Parakeratosis juga dapat disebabkan oleh berkurangnya waktu transit yang menyebabkan sel epidermal tidak dapat melengkapi seluruh proses diferensiasi misalnya pada psoriasis. Pada kondisi inflamasi kronik dimana turnover epidermis tidak dipengaruhi, parakeratosis jarang terjadi.¹⁶

Diskeratosis  merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan terjadinya kornifikasi prematur pada sel–sel epidermal.^16-18  Saat ini telah dimengerti bahwa diskeratosis merepresentasikan gambaran morfologik dari apoptosis keratinosit. Sel yang mengalami diskeratosis memiliki sitoplasma yang eusinofilik serta nukleus piknotik dan dipenuhi dengan filamen keratin yang tersusun dalam agregat perinuklear. Sel dengan gambaran tersebut akan kehilangan ikatan dengan sel yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu diskeratosis biasanya disertai dengan akantolisis. Pada beberapa penyakit, diskeratosis menunjukkan gangguan keratinisasi yang terprogram secara genetik misalnya pada penyakit Darier.²⁰ Diskeratosis juga dapat ditemukan pada aktinik keratosis dan karsinoma sel skuamosa.

III.3     Gangguan pada kohesi epidermal

Kohesi epidermal terjadi oleh karena adanya keseimbangan antara pembentukan dan pemisahan kontak interseluler. Bahan pelekat interseluler yang spesifik (desmosom) dan substansi interseluler bertanggung jawab terhadap kohesi interseluler. Desmosom akan berdisosiasi dan kembali terbentuk pada tempat kontak interseluler yang baru pada saat sel bermigrasi melalui epidermis.¹⁷

Gangguan kohesi epidermal yang paling sering terjadi ialah terbentuknya vesikel intraepidermal, suatu kavitas kecil yang berisi cairan. Terdapat tiga pola morfologi dasar  vesikel intraepidermal. Spongiosis merupakan salah satu contoh hilangnya kohesi secara sekunder diantara sel–sel epidermal oleh karena influks cairan dari jaringan ke dalam epidermis.^16-18 Spongiosis disebut juga dengan edema interseluler, menggambarkan melebarnya celah interselular diantara keratinosit oleh karena terjadinya akumulasi cairan. Jika terjadi peningkatan edema interselular, sel–sel individual akan ruptur dan lisis sehingga terbentuk mikrokavitas (vesikel spongiotik). Bersatunya beberapa mikrokavitas akan membentuk lepuh yang berukuran besar. Sel – sel epidermal juga dapat dipisahkan oleh leukosit yang dapat mengganggu koherensi intraepidermal.¹⁷

Akantolisis merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan hilangnya kohesi diantara sel–sel keratinosit secara primer.^16-18 Awalnya ditandai dengan separasi pada regio interdesmosomal dari membran sel keratinosit kemudian diikuti dengan pemisahan dan hilangnya desmosom. Sel–sel tetap intak tetapi tidak lagi melekat. Terjadi celah interseluler dan influks cairan dari dermis sehingga terbentuk kavitas baik secara suprabasal, midepidermal atau subkorneal.

Akantolisis terjadi pada sejumlah proses patologi yang berbeda–beda. Akantolisis dapat terjadi secara primer yang menyebabkan terbentuknya kavitas intraepidermal (akantolisis primer) atau fenomena sekunder dimana sel–sel epidermal terlepas dari dinding bula intraepidermal (akantolisis sekunder). Akantolisis primer terjadi pada kelompok penyakit pemfigus, dimana terjadi interaksi antara autoantibodi dan antigen pada membran keratinosit dan pada penyakit staphylococcal scalded skin syndrome, yang disebabkan oleh epidermolisin.²¹ Akantolisis sekunder dapat ditemukan pada perubahan patologis yang disebabkan oleh gangguan atau kerusakan pada sel epidermal misalnya pada impetigo bulosa, penyakit virus, solar keratosis dan beberapa bentuk karsinoma sel skuamosa.

III. 4    Perubahan–perubahan lainnya pada epidermis

Degenerasi hidrofik ialah terbentuknya rongga pada bagian bawah atau di atas membrana basalis yang dapat bergabung dan berisi serum sehingga dapat merusak susunan stratum basal menjadi tidak teratur. Degenerasi balon ialah edema di dalam sel epidermis sehingga sel menjadi besar dan berbentuk bulat, seringkali disebut juga dengan degenerasi retikuler. Perubahan ini merupakan karakteristik dari penyakit virus yang mengenai epitel misalnya infeksi virus herpes.¹⁶

Eksositosis merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan migrasi sel–sel inflamasi dari pembuluh darah di dermis ke epidermis. Proses ini dapat disertai dengan adanya spongiosis misalnya pada dermatitis atau tanpa spongiosis misalnya pada mikosis fungiodes.

I.                   Kesimpulan

Kulit merupakan organ terbesar pada tubuh, yang menempati sekitar 15 % berat tubuh total orang dewasa. Berkat susunan strukturnya, kulit memiliki berbagai fungsi protektif yang vital terhadap lingkungan sekitar. Secara garis besar kulit dapat dibagi menjadi tiga lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan subkutis, dimana tiap–tiap  lapisan memiliki berbagai sel dengan fungsinya masing–masing. Merupakan suatu hal yang sulit untuk memahami abnormalitas yang terjadi pada kulit tanpa terlebih dahulu memahami struktur kulit yang normal. Oleh sebab itu diperlukan pemahaman yang baik mengenai struktur kulit normal.

DAFTAR PUSTAKA

1.         Kanitakis J. Anatomy, histology and immunohistochemistry of normal human skin. European Journal of Dermatology 2002; 12: 390-401.

2.         Chu HD. Overview of biology, development, and structure of skin. Dalam Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill;2008. h.57-72.

3.         Smoller RB, Hiatt KM. Normal cutaneous histology. Dalam dermatopathology the basics. Edisi pertama. London:Springer;2009.h.1-30.

4.         McGratch JA, Uittu J. Anatomy and organization of human skin. Dalam Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. London: Wiley-Blackwell;2010. h.53-106.

5.         Murphy G. Histology of the skin. In: Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B, eds. Lever's Histopathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 5-50.

6.         Hendi A, Brodland DG, Zitelli JA. Melanocytes in Long-standing Sun-Exposed Skin Quantitative Analysis Using the MART-1 Immunostain. Arch Dermatol. 2006;142:871-876.

7.         Polakovicova S, Seidneberg H, Mikusova R et al. Merkels cells- review on its developmental, functional and clinical aspects. Bratisl Lek Listy 2011; 112(2): 80-87.

8.         Koljonen V. Merkels cell carcinoma. World journal of surgical oncology. 2006;4-7.

9.         Marks R. An introduction to skin and skin disease. Dalam Roxburgh common skin diseases. Edisi ke-17. Oxford university press inc;2003.h.1-10.

10.     Burgeson RE, Christiano MA. The dermal epidermal junction. Current opinion in cell biology 1997;9:651-658.

11.     Braverman I. The cutaneous microcirculation. J Invest Dermatol Symp Proc 2000; 5: 3-9.

12.     Skobe M, Detmar M. Structure, function and molecular control of the skin lymphatic system. J Invest Dermatol Symp Proc 2000; 5: 14-9.nion i

13.     Wasitaatmadja SM. Anatomi dan Faal kulit. Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke-5. Balai penerbit FK UI Jakarta;2007.h.1-8.

14.     Coatarelis G, Botc KV. Biology of Hair Follicles. Dalam Freedberg IM, Elsen AZ, Wolf K, Austin KI, Goldsmith LA, Katz SI,et al, editors. Fitzpatrick dermatology in general medicine. Edisi ke 7. New york; McGraw-Hill, 2008. Hal 739 – 749.

15.     Wilke K, Martin A, Terstegen L, Biel SS. A short history of sweat gland biology. International journal of cosmetic science 2007;29:169-179.

16.     Calonje E. Histopathology of skin : General principles. Dalam : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. London: Wiley-Blackwell; 2010.h.241-284.

17.     Mihm CM, Kibbi AG, Wolff K. Basic pathologic reactions of the skin. Dalam Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill;2008.h.43-47.

18.     Sularsito SA. Histopatologi kulit. Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke-5. Balai penerbit FK UI Jakarta;2007.h.23-33.

19.     Chia A, Moreno G, Lim A, Shumack S. Actinic keratoses. Aust Fam Physician. 2007 Jul;36(7):539-43.

20.     Hovnanian A. Acantholytic disorders of the Skin : Darier-White Disease, Acrokeratosis verruciformis, Grover Disease, and Hailey-Hailey Disease. Dalam Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor.Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill;2008.p.432-6

21.     Tuderman LB, Stanley JR. Disorders of Epidermal and Dermal-Epidermal Cohesions and Vesicular and Bullous Disorders. Dalam Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill ;2008.h.447-57.