ADENOKARSINOMA HEPATOID

ADENOKARSINOMA HEPATOID PADA LAMBUNG

            Di Amerika Serikat, usia rata – rata kematian akibat karsinoma lambung adalah 10 tiap 100.000 pada  tahun 2000. Karsinoma lambung menempati urutan kedua setelah kanker paru sebagai kanker penyebab kematian di seluruh dunia dan merupakan kanker terbanyak keempat setelah, kanker paru, kanker payudara, kanker kolon dan kanker rektum.^1,2,3,6

Beberapa faktor resiko karsinoma lambung termasuk  diet, infeksi, pekerjaan, genetik serta faktor-faktor praneoplastik yang bermanifestasi sebagai perubahan didalam mukosa lambung yang mendahului perkembangan kanker yang invasif. Mukosa lambung berubah akibat gastritis atrofi kronik dan berkembang menjadi atrofi multifokal dan metaplasia intestinal, diikuti oleh displasia dan akhirnya karsinoma invasif.^4,6

           

Helicobacter pylori memiliki resiko yang bermakna bagi perkembangan karsinoma lambung.  Pada suatu penelitian disebutkan bahwa carrier  H pylori beresiko 2.8 hingga 6.0 kali lebih banyak akan menderita karsinoma gaster dibandingkan kelompok yang tidak menderita infeksi H pylori.^5,6

           

Karsinoma lambung diperkirakan memiliki insidensi hingga 800.000 kasus dan menyebabkan 650.000 kematian  pertahunnya; 60% dari jumlah ini dijumpai pada negara – negara berkembang. ⁶

           

Karsinoma lambung sangat jarang didapati pada usia dibawah 30 tahun. Insidensinya semakin meningkat seiring pertambahan usia baik pada jenis kelamin pria maupun wanita. ⁶

           

 Bagi karsinoma yang berlokasi pada dua-pertiga proksimal dari lambung biasanya dilakukan gastrektomi total. Hal ini juga dilakukan pada karsinoma yang berlokasi pada distal gaster yang umumnya lebih ekstensif. Pada karsinoma antral maupun pyloric dapat dilakukan distal gastrektomi.⁷

Kemoterapi sebagai ajuvan dan neoajuvan dipakai untuk melengkapi reseksi bedah. Epirubicin, cisplatin dan fluoruracil sebagai kemoterapi ajuvan dapat diberikan masing – masing selama tiga siklus sebelum dan setelah operasi.⁷

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

            Menurut WHO (2000) karsinoma lambung didefinisikan  sebagai tumor epitel malignan dari mukosa lambung dengan diferensiasi glandular. Etiologinya multifaktorial; paling sering didapati perkembangannya setelah periode gastritis atrofi yang panjang. ⁶

Epidemiologi

            Kanker pada traktus gastrointestinal, termasuk esofagus, lambung, hati dan kolon serta kanker pankreas  memiliki porsi sekitar 3 juta kasus baru dan 2 juta kematian setiap tahunnya. Kanker lambung merupakan jenis kanker kedua yang tersering dijumpai diseluruh dunia pada tahun 1990, dengan perkiraan 800.000 kasus baru dan 650.000 kematian pertahunnya, 60% diantaranya dijumpai pada negara- negara berkembang. ^4,6.

Anatomi

Lambung memiliki bentuk seperti huruf ’J’, dengan posisi  menghadap kearah kanan. Di sebelah kiri, lambung berbatasan dengan limpa, pada bagian inferoposterior berbatasan dengan pankreas, sedangkan hati berada dibagian kanannya. Lambung secara anatomi  terdapat pada regio hipokhondrial kiri. ⁸

Terdapat lima regio pada lambung  : 1.  Kardia, yang berhubungan dengan esofagus; 2. Fundus, berbentuk seperti kubah (dome shaped) melebar hingga bagian kiri dari kardia; 3.  Corpus; 4.  Antrum ; 5.  Pylorus, dimana lapisan otot sirkuler diperkuat dan membentuk sfingter yang ketat yang memisahkan gaster dengan duodenum.⁸

Sedangkan dinding mukosa lambung terdiri atas  : Serosa ; Lapisan otot longitudinal ;  Lapisan otot sirkuler ; Lapisan otot oblique ; Submukosa ; Mukosa muskularis Mukosa yang terdiri dari lamina propria dan epitel kolumnar gaster.⁸

Vaskularisasi gaster termasuk arteri gastrica kanan/kiri, arteri gastroepiploica kanan/kiri, arteri gastrica pendek dan arteri gastrica posterior (posterior gastric artery/ PGA).⁹

Etiologi

            Faktor-faktor etiologi bagi berkembangya karsinoma lambung dibagi menjadi faktor  lingkungan, genetik dan faktor predisposisi.¹⁰

Faktor lingkungan terdiri dari :

1.         Infeksi Helicobacter pylori

2.         Faktor diet : garam berlebihan, nitrat/nitrit, karbohidrat, defisiensi buah-buahan segar dan sayuran, makanan beku, serta defisiensi vitamin C dan E.

3.         Status sosioekonomi yang rendah

Faktor genetik terdiri dari :

1.         Kanker lambung familial

2.         Kanker lambung berhubungan dengan kanker kolon nonpolipose.

Kondisi predisposisi :

1.         Gastritis atrofi kronik dengan atau tanpa metaplasia intestinal

2.         Anemia pernisiosa

3.         Metaplasia intestinal

4.         Polip adenomatosa lambung > 2cm

5.         Reseksi lambung

6.         Displasia mukosa lambung

7.         Penyakit ulkus peptikum lambung

8.         Penyakit Menetrier.

World Health Organization (WHO) bersama International Agency for Research on Cancer consensus group pada tahun 1994, menyatakan bahwa terdapat bukti-bukti epidemiologi dan histologi yang memadai untuk mengklasifikasikan Helicobacter pylori sebagai karsinogen definitif.¹¹

Patogenesis

            Infeksi bakteri (terutama Helicobacter pylori) maupun virus yang memicu terjadinya inflamasi kronik berperan penting dalam karsinogenesis gastrointestinal. Sejumlah kanker gastrointestinal berasal dari proses  inflamasi dan didahului oleh proses prakanker yang panjang. Substansi ataupun inflamasi kronik  yang berhubungan dengan penyakit maupun stress oksidatif mengakibatkan dimulainya proses regeneratif yang berkelanjutan, dimana penggantian sel-sel yang hilang dan rusak melalui pembelahan sel memberikan kesempatan terjadinya akumulasi kerusakan genetik. Karakteristik adanya progresi terhadap kanker invasif, adanya sel-sel abnormal (displasia) diikuti oleh berkembangnya lesi praneoplastik, dan akhirnya timbul karsinoma.^4,6,10,11

           

Tumor epitel primer dari lambung adalah adenokarsinoma dan berkembang dari mukosa lambung. Tumor ini biasanya mempertahankan diferensiasi glandularnya.⁴

            Karsinoma lambung dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya pada lambung. Regio antral-pilorik dari lambung adalah lokasi tersering bagi kanker lambung, dan karsinoma dari korpus berlokasi sepanjang kurvatura mayor maupun minor. Kanker pada kardia  sering tidak dapat dibedakan dengan kanker dari gastroesophageal junction.⁴

Klasifikasi

            Klasifikasi Borrmann dibuat berdasarkan kriteria pada tipe gambaran makroskopik yang didapati pada pemeriksaan endoskopi.⁶

Lauren pada tahun 1965 dalam penelitiannya mengelompokkan karsinoma lambung menjadi dua tipe dasar. Tipe intestinal yang memiliki karakteristik pembentukan kelenjar dengan sel – sel kolumnarnya yang aktif secara mitotik disertai dengan pembesaran nuklei, terwarnai gelap (dengan hematoxylin), dan disertai akumulasi mucin didalam lumina dari kelenjar – kelenjar malignan, serta sedikit akumulasi mucin intraseluler. Pada tipe difusa, sel – sel karsinomanya lebih kecil, bentuk dan ukuran inti selnya secara keseluruhan  lebih seragam  serta aktivitas mitotiknya lebih rendah.¹²

Manifestasi klinis

Beberapa gejala klinis yang dapat dijumpai pada penderita karsinoma lambung diantaranya adalah : nyeri epigastrika/nyeri pada punggung, anoreksia, muntah, disfagia, anemia defisiensi besi, hematemesis/melena dan berat badan yang menurun. Tanda Troisier’s berupa pembesaran nodus limfe supraklavikuler kiri jarang dijumpai.¹³

Radiologi

            Double contrast X-Ray dengan menggunakan Barium metal dapat mendeteksi dini lesi karsinoma lambung. Pemeriksaan ini dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan endoskopi bila dicurigai terdapat lesi yang memerlukan identifikasi lebih jauh. Pada lesi – lesi yang lanjut dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi konvensional dan computed tomography.^14,15

Adenokarsinoma Hepatoid Lambung

            Adenokarsinoma hepatoid adalah tumor ekstrahepatik dengan gambaran morfologi menyerupai karsinoma hepatoseluler.  Karsinoma dengan gambaran histopatologinya yang mirip karsinoma hepatoseluler ini telah dilaporkan dijumpai pada beberapa lokasi termasuk lambung, esofagus, papilla vater, kolon, paru, vesika urinaria, kelenjar adrenal, ginjal, kantung empedu, ovarium, vagina dan testikuler.^16,17,18

            Adenokarsinoma lambung tipe hepatoid merupakan subtipe kanker lambung yang jarang ditemui, biasanya didapati pada pasien-pasien berusia lanjut, dengan usia berkisar antara 60-70 tahun. Bagian antrum lambung adalah lokasi yang paling sering terkena. Tidak terdapat gejala maupun tanda klinis yang spesifik selain nyeri epigastrik dan fatique. Pada diagnosis seringkali dijumpai metastase pada hati dan nodus limfe.¹⁹

            Adenokarsinoma lambung tipe hepatoid cukup jarang dijumpai dan kebanyakan kasus berasal dari daerah Timur Jauh sementara laporan dari Eropa dan Amerika Utara lebih sedikit. Beberapa penulis memperkirakan adenokarsinoma lambung tipe hepatoid  berkisar antara 1.3 hingga 1.5% dari estimasi keseluruhan karsinoma lambung.^19,20

Makroskopik

            Tumor primer biasanya berukuran besar, nekrotik dan terlihat berupa massa dengan vaskularisasi yang moderate pada CT Scan.¹⁹

            Pada makroskopik, tumor dapat terlihat mengalami  elevasi dari jaringan sekitarnya, diameternya dapat mencapai hingga 8.5 cm. Kadang dapat dijumpai ulserasi sentral  dan erosi pada permukaannya.  Dapat melibatkan antrum dan korpus, dari kurvatura minor hingga dinding posterior. Bisa juga didapati komponen tumor polipoid.¹⁶

            Tumor dapat berwarna putih keabuan, bisa berinfiltrasi hingga musculus propria. Terkadang dapat dilihat area-area koagulasi dan pembengkakan nodus limfe disekitarnya.¹⁶

Histopatologi

            Secara mikroskopik, tumor ini terdiri dari dua area yang saling berkaitan, hepatoid-like foci dan adenokarsinomatosa. Para klinisi dan ahli patologi telah membagi adenokarsinoma hepatoid kedalam dua tipe patologi menurut gambaran patologinya yang unik, tipe pertama dimanifestasikan dengan regio hepatocyte-like yang komplit sedangkan tipe kedua memiliki regio karsinoma hepatoseluler dan adenokarsinoma. Sel-sel tumor didalam hepatoid foci menyerupai morfologi pada karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carcinoma / HCC), dan secara imunohistokimia positif pada AFP, alfa-1 antitrypsin (AAT), alfa-1 antichymotrypsin (AT) dan albumin (ALB). Sebagai tambahan, CEA poliklonal menunjukkan pola ‘kanalikuler’ pada pewarnaan yang mana merupakan karakteristik gambaran hepatoid. Komponen adenokarsinomatosa dapat bediferensiasi baik maupun buruk (poorly), sering disertai clear cells dan pola papillary.^19,21

Alfa Feto Protein (AFP)

            Karsinoma pada traktus gastrointestinal yang memproduksi alfa feto protein (AFP) telah banyak dilaporkan. Adenokarsinoma lambung dengan tipe hepatoid pertama kali dilaporkan oleh Ishikura dan kawan-kawan pada tahun 1985. Daro keseluruhan adenokarsinoma dengan peningkatan AFP yang terbanya adalah adenokarsinoma lambung. Adenokarsinoma hepatoid primer merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang memproduksi AFP.^19,20,22,

Penatalaksanaan

            Reseksi radikal dapat dilakukan pada kebanyakan pasien adenokarsinoma hepatoid. Reseksi dapat berupa gastrektomi subtotal, gastrektomi total, operasi cytoreductive dan kombinasi dengan reseksi pada organ lain. Pada kanker primer yang terdapat dalam dua lokasi (hepar dan lambung) umumnya diberikan terapi intervensi disertai kemoterapi ajuvan. ²¹

            Komplikasi yang dapat terjadi paska operasi diantaranya adalah kebocoran anastomosis, stress ulcer, dan infeksi intraabdominal.²¹

Prognosis

            Adenokarsinoma hepatoid pada lambung umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan adenokarsinoma lambung tipe lainnya. Stadium pTNM adalah faktor resiko  independen   bagi adenokarsinoma hepatoid.²¹

Daftar Pustaka

1.         Alberts SR, Cervantes A, Van De Velde CJH. Gastric cancer : epidemiology, pathology and treatment. Annals of oncology 2003; 14 (supplement 2) : ii31-6.

2.         O’Dea DG, Macdonald JS. Gastric cancer overview. Dalam : Macdonald JS. Advances in the management of gastric cancer. 2006. CMPMedica. New York. Pp :1-2.

3.         Lockhart ME, Canon CL. Epidemiology of gastric cancer. Dalam : Gore RM, Reznek RH, Husband JE. Gastric cancer. 2010. Cambridge University Press. Cambridge. Pp: 1-22.

4.         Carl-McGrath S, Ebert M, Rocken C. Gastric adenocarcinoma: epidemiology, pathology and pathogenesis. Cancer Therapy 2007; 5: 877-94.

5.         Wong BCY, Ching CK, Lam SK. Helicobacter pylori infection and gastric cancer. HKMJ 1999;5: 175-9.

6.         Preiser FG, Carneiro F, Correa P, et.al. Gastric carcinoma. Dalam : Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system – World Health Organization Classification of Tumours. 2000. IARC Press. Lyon. P: 38-49.

7.         Mackay S, Hayes T, Yeo A. Management of gastric cancer. Australian Family Physician 2006; 35(4) : 208-11.

8.         Keshav S. The gastrointestinal system at a glance. 2004. Blackwell Science. Massachusets. Pp: 21.

9.         Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I, et.al. Autopsy study of anatomical features of the posterior gastric artery for surgical contribution. World J Gastroenterol 2006; 12(33): 5357-9.

10.      Trajkov D, Stardelova K, Dimitrova M, Mishevski J, Serafimoski V. Helicobacter pylori and gastric carcinoma. Sec. Biol.Med.Sci  2007; XXVIII/2: 39-46.

11.      Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et.al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345(11) : 784-9.

12.      Hall CR. Pathology of gastric cancer. Dalam : Gore RM, Reznek RH, Husband JE. Gastric cancer. 2010. Cambridge Univ press. Cambridge. Pp: 22-4.

13.      Bowles MJ, Benjamin IS. Cancer of the stomach and pancreas. Dalam : Logan RPH, Harris A, Misiewicz JJ, Baron JH. ABC of the upper gastrointestinal tract. 2002. BMJ Books. London.  pp : 41-2

14.      Tan YK, Fielding JWL. Early diagnosis of early gastric cancer. Eur J gastroenterol Hepatol 2006; 18: 821-9.

15.      Yasuda K. Early gastric cancer : diagnosis, treatment techniques and outcomes. . Eur J gastroenterol Hepatol 2006; 18: 839-45.

16.      Inagawa S, Shimazaki J, Hori M, et.al. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Gastric cancer 2001; 4: 43-52.

17.      Galvez-Munoz E, Gallego-Plazas J, Gonzalez-Orozco V, Menarguez-Pina F, Ruiz-Marcia JA, Morcillo MA. Hepatoid adenocarcinoma of the stomach – a different histology for not so different gastric adenocarcinoma : a case report. International Seminars in Surgical Oncology 2009; 6:13: 1-6.

18.      Roberts CC, Colby TV, Batts KP. Carcinoma of the stomach with hepatocyte differentiation (hepatoid adenocarcinoma). Mayo Clin Proc 1997; 72: 1154-60.

19.      Vlachostergios PJ, Voutsadakis IA, Barbanis S, Karasavvidou F, Papandreou CN.               AFP-producing hepatoid adenocarcinoma of the stomach: a case report. Cases Journal 2009; 2: 9296: 1-4.

20.      Utkan G, Buyukcelik A, Ceyhan K, et.al. Apha fetoprotein producing gastric hepatoid adenocarcinoma. J Pak Med Assoc 2006 ;56(6) :292-4.

21.      Zhang JF, Shi SS, Shao YF, Zhang HZ. Clinicopathological and prognostic features of hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Chin Med J 2011; 124(10): 1470-6.

22.      Chiba N, Yoshioka T, Sakayori M,et.al. AFP-producing hepatoid adenocarcinoma in association with Barrett’s esophagus with multiple liver metastasis responding to Paclitaxel/CDDP: a case report. Anticancer Research 2005; 25: 2965-8.