Reza Aditya Digambiro: BIOPSI HATI PADA HEPATITIS KRONIK

BIOPSI HATI PADA HEPATITIS KRONIK

Pendahuluan

Di Indonesia, penyakit pada organ hati banyak dijumpai terutama penyakit hati menahun yang disebabkan oleh virus hepatitis (B,C dan D). Infeksi virus hepatitis C merupakan masalah kesehatan yang penting di seluruh dunia.Prevalensi bervariasi dari 0,15% (Skandinavia) sampai 44% (Mesir barat laut dan Kamerun selatan). Delapan puluh persen penderita berkembang menjadi kronik mulai dari gejala yang ringan hingga dapat berkembang ke arah sirosis hati sebesar 20% dan 4% ke arah karsinoma sel hati dalam jangka waktu yang lama. Menurut survey masal sub bagian Hepatologi FKUI, sekitar 4% penduduk Indonesia terinfeksi hepatitis virus C. ^1,2

Untuk melihat adanya perubahan pada struktur hati dan derajat kerusakan pada hati dilakukan pemeriksaan biopsi hati. Tindakan biopsi ini merupakan hal yang penting oleh karena dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis yang lebih akurat, menentukan staging dan grading dari perubahan struktur hati, menentukan terapi yang lebih tepat dan untuk menentukan prognosis dari penyakit hati tersebut. Biopsi pada organ hati ini sangat penting dilakukan terutama untuk penatalaksanaan hepatitis C, juga dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis hemochromatosis, occult hepatitis B dan nonalcoholic steatosis hepatitis. ^1,2

Prognosis berhubungan dengan gambaran histopatologik hati yaitu aktifitas histologik dan fibrosis.Gambaran nekrosis dan inflamasi merupakan suatu tanda penyakit telah sedang aktif, keadaan ini juga memprediksi terjadinya firogenesis.Fibrosis dengan titik akhir sirosis hati merupakan komplikasi penyakit hati kronik. ³

Saat ini banyak pemeriksaan petanda serum seperti ALT dan TNF α untuk menilai inflamasi serta TGF β, ALT/AST ratio, AST/thrombocyte ratio dan fibrotest untuk menilai fibrosis.

Pemeriksaan radiologik seperti Superparamagnetik iron oxide (SPIO)-MRI dapat juga dipakai untuk memprediksi adanya fibrosis.Walaupun demikian baku emas pemeriksaan masih tetap biopsi hati oleh karena dapat memeriksa secara langsung jaringan dari hati khususnya untuk penilaian fibrosiskarena fibrosis hati difusatau fibrosis intermediet seperti fibrosis portal dengan beberapa septa masih tidak terdeteksi dengan tehnik non invasif. ³

Melalui biopsi hati dapat dilihat secara langsung perubahan-perubahan jaringan kolagen stroma. Untuk mendapatkan diagnosa yang pasti pada penyakit hati, selain tindakan biopsi, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan images analysis. ^3,4

Biopsi Hati yang Adekuat

Spesimen dari biopsi hati yang adekuat tergantung pada beberapa hal, antara lain :

1. Etiologi penyakit

2. Distribusi penyakit

3. Staging penyakit

4. Diameter jarum biopsi

Sebaiknya diameter jarum yang digunakan : ~ 20 mm of a 1.4 mm (17 gauge)

5. Jumlah triad poral dalam satu slide

Menurut Bravo AA et al (2001) kebanyakan ahli hepatopatologis sudah dapat memeriksa spesimen biopsi, bila terdapat paling sedikit 6–8 triad portal dalam satu slide. Sedangkan menurut Guido M dan Rugge M (2004), pada sebagian besar penyaki hati yang difus diperlukan pemeriksaan 12–15 triad portal yang utuh dalam satu slide dengan panjang jaringan biopsi kurang lebih 2cm.

6. Jaringan biopsi segera ditampung dalam botol cairan fiksasi formalin buffered 10%. ³

Pewarnaan Yang Digunakan Pada Biopsi Hati

Untuk melihat dengan baik spesimen hasil biopsi, terutama adanya necroinflammatory dan fibrosis pada jaringan hati diperlukan 2 pewarnaan utama yaitu: ^5,6,7

Pewarnaan tambahan yang dianjurkan bila memungkinkan adalah: ^5,6,7

· Perwarnaan retikulin (Gomori Reticulin) untuk mempertajam evaluasi fibrosis dan melihat keutuhan dan keteraturan susunan lameler sel hati. Pada sediaan akan terlihat retikulin (jaringan ikat) berwarna hitam dengan latar belakang berwarna abu-abu.

· Pewarnaan Victoria blue/Orcein akan mengaksentuasi sel-sel yang menunjukkan gambaran ground glass akibat terinfeksi virus Pewarnaan Picro Sirius Red khusus digunakan terutama bila akan dilakukan pemeriksaan fibrosis dengan menggunakan images analysis.

· Pewarnaan imunohistokimia HBsAg akan mengekspresikan epitop protein HBsAg di dalam sel.

Gambaran Mikroskopis Yang Dapat Dilihat Pada Jaringan Hati Hepatitis Kronik

Pada pemeriksaan histopatologi jaringan dari biopsi hati pada penderita hepatitis kronis, akan dapat terlihat berbagai kelainan seperti: ^1,3,7

· Gambaran lobulus hati yang normal dan sebagian lobules tidak jelas

Hilangnya gambaran hepatosit disertai dengan proses radang, mobilisasi sel Kupffer pada hepatoseluler yang swelling merubah gambaran pada liver plate yang menimbulkan kerusakan pada arsitektur lobules.

· Peradangan pada portal - periportal

Peradangan pada daerah ini selalu dijumpai terdiri dari sel-sel limfosit, sel plasma dan makrofag. Pada peradangan periportal tampak limiting plate periportal disruption dan sering dijumpai piece meal nekrosis.

· Nekrosis fokal.

Pada keadaan ini tampak adanya sel yang nekrosis pada sebagian lapangan pandang yang disertai dengan reaksi radang.

· Nekrosis confluent

Tampak kelompokan beberapa nekrosis fokal pada lobules.

· Bridging necrosis

Pada sediaan terlihat banyak nekrosis confluent.

· Massive dan submassive nekrosis hati

Nekrosis yang massive bersifat fatal, sudah melibatkan hampir seluruh parenkim hati. Pada nekrosis yang submassive tidak terlalu fatal, melibatkan sebagian besar parenkim hati tetapi belum keseluruhan. Nekrosis ini merupakan komplikasi dari sirosis hepatis.

· Fibrosis sentral yang ringan (mild)

Keadaan ini merupakan bentuk fibrosis yang ringan, terdiri dari timbunan jaringan ikat kolagen pada sinusoid daerah lobulus pericentral. Sering disebut dengan chicken wire fibrosis.

· Fibrosis sentral yang berat (severe)

Fibrosis ini sering disebut dengan sclerosing hyaline necrosis, melibatkan daerah perisentral (sekitar vena sentralis) yang luas dan dapat meluas sampai ke daerah portal.

· Fibrosis portal dan periportal.

Jaringan ikat fibrous pada daerah portal dengan fibrosis yang meluas sepanjang terminal centra acinar vena porta yang terlihat sebagai stellate fibrosis.

· Bridging fibrosis central – central

Fibrosis ini menghubungkan vena centralis yang satu dengan vena centralis lainnya. Bentuk fibrosis ini jarang dijumpai.

· Bridging fibrosis porto-portal

Bentuk fibrosis ini sering dijumpai, menghubungkan fibrosis yang menghubungkan triad portal satu dengan lainnya . Keadaan ini diikuti dengan inflamasi portal yang meluas sampai ke daerah terminal, sentroasiner dan vena porta.

· Bridging fibrosis porto – central

Keadaan ini terjadi setelah nekrosis sentrolobular dan menimbulkan neovaskularisasi yang menghubungkan daerah portal dengan vena sentralis, biasanya disebabkan oleh sirosis hepatis dan merupakan fibrosis yang paling berat.

· Gambaran ground glass hepatosit, dijumpai pada hati yang terinfeksi oleh virus hepatitis B.

Fibrogenesis Hati

Fibrosis pada hati dapat terjadi akibat penyakit hati kronik yang antara lain disebabkan oleh: ^8,9

- Virus Hepatitis

- Non alkoholik steatosis hepatitis

- Penyakit hati alkoholik

- Akibat pemakaian obat-obatan

- Gangguan imunologi

- Gangguan metabolic inherited

- Gangguan kolestatik

- Konsumsi vitamin A yang berlebihan

Fibrogenesis dibentuk oleh sel stelata (hepatic stellate cell), sel fibroblast di portal, mengeluarkan Extracellular matrix (ECM) termasuk kolagen. Dalam hal ini yang juga turut berperan adalah sel myofibroblast dari sumsum tulang. Fibrogenesis hati dapat juga dibantu pemeriksaannya melalui sarana pemeriksaan non invasif: serologik melalui pemeriksaan N-Terminal propeptida kolagen tipe III, laminin, hyaluronic acid, Tissue Inhibitor of Metalloproteinase tipe I (TIMP-I), serta pencitraan radiologik. ^8,9

Pada cedera yang berlangsung kronik, awalnya mungkin masih dapat terlihat proses regenerasi nyata (ada peranan sel oval) namun bila cedera tetap berlangsung juga maka fibrogenesis (peran sel stelata) akan terjadi. Proses ini jelas terjadi bermula pada daerah portal (oleh myofibroblast portal) dan berlanjut menjadi bridging fibrosis kemudian menjadi sirosis. ^8,9

Grading Dan Staging Pada Biopsi Hati

Melalui hasil pemeriksaan jaringan dari biopsi hati, dapat ditentukan staging dan grading dari penyakit hati kronik. Dari hasil evaluasi terhadap staging dan grading tersebut dapat diketahui progresifitas penyakit, prognosis serta penatalaksanaannya, misalnya terapi biasanya dilakukan pada keadaan penyakit dengan Metavir score lebih besar/sama dengan 2 ataupun Ishak/Knodell score lebih besar/sama dengan 3. Grading digunakan untuk menilai peradangan dan nekrosis (necroinflamatory) dan staging digunakan untuk menilai fibrosis. Pada staging yang dinilai tidak hanya pada fibrosis tetapi juga perubahan arsitektur dari jaringan hati. Pada interpretasi hasil biopsi pada hati, penilaian terhadap grading dan staging dapat dilakukan dengan berbagai sistem, antara lain : Metavir scoring system, Knodell score atau HAI (Histologic Activity Index) yang kemudian dimodifikasi oleh Kamal Ishak, Scheuer scheme, Batts-Ludwig scheme. ^10,11

Dalam melakukan diagnosis, penilaian grading dan staging ini dapat menggunakan salah satu sistem tersebut diatas, namun sebaiknya dapat diambil kesepakatan mengenai sistem yang akan digunakan.

Penulisan diagnosis terhadap hasil biopsi ini harus mencakup empat informasi mengenai jaringan hat , yaitu :

1. Statement mengenai jaringan tersebut, misalnya : hepatitis kronik

2. Grading aktifitas inflamasi ( nama score yang digunakan)

3. Staging aktifitas fibrosis ( nama score yang digunakan)

4. Kepastian ataupun dugaan (suspek) terhadap hepatits.

Contoh penulisan diagnosis, yaitu :

· Hepatitis kronik dengan aktifitas Scheuer grade 2/4 (portal/periportal) dan 1/4 (lobular) , 3/4 stage (perubahan arsitektus septa dan fokal) , sesuai dengan hepatitis C

· Chronic hepatitis B, metavir grade 1/4 , dan stage 2/4 (fibrous septa)

Pada hepatitis B, bila dijumpai gambaran ground glass cell ataupun reaksi positif terhadap immunostaining untuk AgB surface dan core Ag, merupakan definitive statement.

DAFTAR PUSTAKA

1. Amar Paul Dillon, Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG Annual meeting post graduated course 20 March 2006.

2. S. Sheila and Dooley J, Disease of the Liver and Biliary System, Eleventh Edition,Blackwell Publishing, p.366-368.

3. Neil D Theise, Liver biopsy asessment in chronic viral hepatitis: a personal , practical Approach, Modern Pathology (2007) 20, S3-14.

4. Scheuer PJ, Classification of chronic viral hepatitis: a need for assessment Hepatology.1991 ; 13:372 – 374.

5. Kleiner DE, et al, Design and validation of histologic scoring system for non alcoholic fatty liver , hepatology 2005; 41: 1313-21.

6. Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools: Grading and staging a Liver Biopsy

Down load : www.hcvadvocate.org

7. Don C.Rockey, Noninvasive measures of liver fibrosis – a Review

Down load : http://www.natap.org/2006/images/020806

8. Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools : Liver biopsy

Down load : www.hcvadvocate.org