Peran IHC dan ICC dalam Pemeriksaan Sitologi dan Histopatologi Karsinoma Nasopharyx

Peran IHC dan ICC dalam Pemeriksaan Sitologi dan Histopatologi            Karsinoma Nasopharyx

      Immunohistochemistry (IHC) merujuk pada proses menentukan lokasi dari protein didalam sel-sel pada seksi jaringan. Dasar dari proses ini adalah pengikatan antibodi spesifik pada antigen didalam jaringan biologi. Ikatan antibody-antigen ini dapat dilihat dengan beberapa cara. Salah satu diantaranya adalah dengan mengkonjugasi antibody tersebut dengan enzim, misalnya peroxidase, yang dapat mengkatalisa reaksi yang menghasilkan warna. IHC digunakan secara luas untuk mendiagnosa sel-sel abnormal misalnya sel-sel kanker. Immunocytochemistry (ICC) berbeda dari IHC. ICC dilakukan pada sample sel yang utuh (intact), yang sebagian besar atau bila tidak dikatakan seluruh matriks ekstrasellularnya tidak ada,.

      Tujuan makalah ini adalah untuk menyampaikan cara pengambilan sample, peran IHC/ICC dalam mendeteksi protein (gen, antigen)  yang terkandung dalam sel-sel tumor, yang dapat mengarahkan etiologi, jenis, pengobatan, dan prognosa NPC, urutan pemeriksaan IHC/ICC yang diperlukan terkait NPC, serta layanan yang telah dapat kami penuhi untuk pemeriksaan IHC/ICC.

Pengambilan sample ³. Sample sel dapat diperoleh dari biopsi aspirasi, imrint, smear dll. Biopsi aspirasi dapat dilakukan pada nasopharynx untuk menetapkan lesi primer dan pada kelenjar limfe leher untuk menetapkan lesi sekunder

Biopsi aspirasi nasopharynx dilakukan dengan mengunakan semprit plastik (disposable syringe 10 cc) dengan jarum halus no.23 (diameter 0.65 mm) dan panjangnya 18 cm, padanya dilekatkan plester pembatas. Semprit plastik dilekatkan pada  handel yangmenyerupai pistol (produksi Comeco, Swedia). Tube penuntun yang terbuat dari plastik atau dari metal dilekatkan/diikatkan pada nasopharyngoscope dengan plester sebelum dimasukkan kedalam rongga nasopharynx

Penusukan jaringan dilakukan dengan memasukkan jarum halus melalui tube penuntun. Kedalaman masuknya jarum ini dapat diatur dengan menggunakan plester yang dilekatkan pada jarum yang berfungsi sebagai pembatas sehingga jarum tidak terlalu jauh masuk kedalam jaringan. Pada waktu penusukan ujung jarum berjarak  9 mm dari ujung tube penuntun. Jarak ini adalah juga merupakan kedalaman masuknya jarum kedalam lesi. Kedalaman masuknya jarum 9 mm ini kedalam lesi adalah seragam pada semua kasus.

Teknik Pengambilan Jaringan. Nasopharyngoscope yang telah diikatkan/ dilekatkan padanya tube penuntun didorong dan diarahkan oleh dokter T.H.T pada lesi yang ada di dalam nasopharynx. Dengan melihat langsung lesi dengan menggunakan cahaya penerangan dari nasopharyngoscope maka ujung tube penuntun dapat dikontrol sehingga menyentuh lesi.

Dokter PA memasukkan jarum halus kedalam tube penuntun. Jarum halus ini dihubungkan dengan syringe yang telah dilekatkan pada handel berupa pistol. Kemudian dilakukan penusukan dan pengisapan dan diperoleh bahan aspirat dan dibuat sediaan apus. Sediaan dikeringkan diudara dan dipulas dengan May Grunewald Giemsa (M.G.G.), dan siap untuk dibaca.

Dibandingkan dengan karsinoma tidak berdiferensiasi maka inti karsinoma sel skuamous bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang dengan khromatin inti yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari inti dan membrana inti lebih jelas. Selalu terlihat perbedaan (variasi) yang jelas dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel lebih mudah dikenal. Perbandingan inti : sitoplasma dan nucleolus : inti lebih rendah. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling dapat dipercaya sebagai tanda adanya diferensiasi ke arah sel skuamous. Bila keratisasi tidak terlihat maka dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi sitoplasma pada bagian pinggir sel merupakan penuntun yang sangat menolong untuk mengenal lesi tersebut sebagai karsinoma sel skuamous

      Biopsi aspirasi dianjurkan sebagai sebagi sarana diagnostik dibandingkan dengan biopsi konvensional  oleh karena:

1. prosedur yang lebih efektif, mudah dan aman
2. penusukan dapat dilakukan pada beberapa tempat
3. umumnya kurang menimbulkan rasa sakit dan penyulit misalnya perdarahan.
4. biopsi aspirasi lebih mungkin mendapatkan sample representatif oleh karena ia dapat mencapai tempat yang lebih dalam (9 mm), sedang biopsi konvensional paling dalam hanya 5 mm.
5. dapat dilakukan pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan secara konvensional tapi tidak berhasil.

Antigen-antigen yang berhubungan dengan terjadinya karsinoma nasopharynx dapat dibagi atas:

·         antigen atau protein dari penyebab NPC  misalnya Ebstein Barr Virus. Antigen ini dapat  berasal dari capsid yang disebut Viral Capsid Antigen (VCA) atau dari inti (nuclear) virus.

·         antigen yang terkandung didalam sel kanker misalnya cytokeratin.

·         antigen yang berpengaruh pada maju mundurnya perkembangan sel yang dapat dibagi atas antigen:

• perangsang (promoter) proliferasi sel, misalnya c-erb B-2, VEGF
• penekan (suppressor) pertumbuhan sel, misalnya p53
• anti apoptosis, misalnya p53
• pemerbaik DNA.

Peran IHC/ICC dalam menetapkan etiologi NPC. Pemeriksaan-pemeriksaan  yang menjurus (presumptive) diagnosa NPC adalah dijumpainya antibody IgG terhadap early EBV antigen dengan false-positive 30%, dan antibody IgA terhadap capsid viral antigen dengan false-positive 9-18%.

Peran IHC/ICC dalam menetapkan diagnosa karsinoma NPC ². Sebagian besar dari keganasan nasopharynx adalah karsinoma. Karsinoma adalah tumor ganas yang berasal dari epitel. Kerangka (cytoskeleton) dari epitel adalah zat yang mengandung sitokeratin. Baik sel epitel normal maupun sel epitel ganas mengandung sitokeratin yang dianggap sebagai antigen. Bila pada sel-sel sediaan aspirasi terjadi ikatan antigen sitokeratin dengan antibody sitokeratin yang direaksikan dengannya, dengan timbulnya warna, maka kita dapat menetapkan diagnosa bahwa sel-sel dalam sediaan aspirasi tersebut adalah karsinoma.

      Dewasa ini telah dikembangkan Kit IHC cepat (Rapid IHC) yang ditujukan pada sediaan-sediaan potong beku kelenjar limfe axilla sentinel untuk menapaki metastase karsinoma payudara pada kelenjar limfe ini. Kit ini menggunakan cocktail dari antibodi-antibodi monoklonal anti-pan-cytokeratin yang langsung berkonjugasi dengan horseradish peroxidase (HRP). Cytokeratin-cytokeratin merupakan zat yang spesifik untuk sel-sel epitel dalam seluruh diferensiasinya dan dapat digunakan sebagai marker-marker untuk mendeteksi metastase karsinoma yang berasal dari epitel. Biopsi pada kelenjar limfe sentinel axilla ini tidak berbahaya, dan staging akurat dapat diperoleh, walaupun gejala klinis metastase pada kelenjar limfe axilla tidak jelas. Hal yang sama secara logis dapat dilakukan terhadap metastase karsinoma nasopharynx pada kelenjar limfe sentinel di leher. Malah biopsi aspirasi lebih mudah dapat dilakukan pada kelenjar limfe sentinel leher yang merupakan tempat pertama menerima aliran limfatik dari karsinoma nasopharynx primer. Dengan demikian pemeriksaan ICC pada sediaan biopsi aspirasi kelenjar limfe leher dapat digunakan untuk menetapkan bahwa lesi primer dari metastase pada kelenjar limfe adalah pada nasopharynx.

      Dalam menetapkan jenis diagnosa NPC pemeriksaan IHC/ICC yang paling dipercaya adalah keratin sebab pewarnaan ini selalu memberikan hasil positif pada NPC, sedang epithelial membrane antigen (EMA) biasa, dan carcinoembryonic antigen (CEA) kadang-kadang. Populasi sel-sel dendritic yang positif dengan protein S-100 mungkin dijumpai. ⁵

Disamping bermanfaat untuk menetapkan jenis keganasan: karsinoma dan non karsinoma (sarcoma), IHC dan ICC juga dapat digunakan sebagai sarana untuk menentukan terapi.

Peran IHC/ICC dalam targeted therapy ³. Pemakaian istilah ‘target’  karena obat ini ditujukan (ditargetkan) untuk menghambat protein yang merangsang pertumbuhan kanker.

      Epithelial growth factor receptor (EGFR) adalah protein yang dihasilkan tumor yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan epitel kanker (Gbr 5, 6). Vascular endothelial growth factor (VEGF) merangsang petumbuhan darah baru (angiogenesis)  untuk dapat tumbuh lebih besar. Aktifitas protein-protein ini dilawan atau dihambat dengan inhibitor-inhibitor misalnya Cetuximab (Erbitux) yang ditujukan terhadap protein EGFR. Obat ini digunakan untuk NPC berulang atau yang tetap tumbuh walaupun telah diberi chemotherapy. Obat lain terhadap EGFR adalah erlotinib (Tarceva).⁶ Obat lain yang lebih baru yang disebut inhibitor angiogenesis adalah  bevacizumab (Avastin), sorafenib (Nexavar), dan pazopanib.

      Limfoma nasopharynx yang walaupun lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan karsinoma, dirangsang oleh protein CD20 (Gbr 7) Obat-obat monoclonal antibodies ditargetkan terhadap sel-sel yang mempunyai marker CD yang spesifik pada permukaan sel limfoma tersebut. Inhibitor CD20 misalnya Rituximab ⁴, Rituxan, Zevalin dan Bexxar bermanfaat untuk pengobatan limfoma sel-B yang mempunyai CD20 pada permukaan selnya. Dengan demikian pemeriksaan CD20 sangat penting untuk menegakkan diagnosa limfoma. Hal ini penting oleh karena pengobatan dan prognosa limfoma sel-B dan sel-T berbeda.

Dengan demikian maka pengobatan dengan inhibitor ini hanya dapat diberikan bila target protein (EGFR, VEGF, CD20) terdeteksi didalam atau dipermukaan sel-sel kanker dengan pemeriksan IHC/ICC.

Peran IHC dalam menetapkan prognosa. Prognosa  keratinizing squamous cell carcinoma (KSCC) lebih jelek dibandingkan dengan nonkeratinizing squamous cell carcinoma (NKSCC) dan undifferentiated carcinoma (UC). Untuk yang terakhir ini  prognosa lebih jelek jika dijumpai satu atau lebih hal-hal  berikut:⁵

• anaplasia dan/atau pleomorphism jelas
• nilai proliferasi tinggi
• ditentukan dengan jumlah mitotic count atau proliferasi yang ditentukan berdasar immunomarker
• lymphocytic infiltrate kurang
• high density S-100 protein-positive dendritic cells tinggi.
• jumlah microvessel  tinggi
• c-erb B-2 expression dijumpai

IHC/ICC di Bagian Patologi Anatomi. Pemeriksaan-pemeriksaan IHC dan ICC yang telah kami kembangkan khusus untuk sediaan-sediaan yang berhubungan dengan keganasan pada nasopharynx adalah CD3, CD20,VEGF, Her-2. Telah kami sediakan antibodyiBmi-1, Cytokeratin 19.

Kesimpulan. Disampaikan metoda biopsi aspirasi nasopharynx, peran kandungan  protein (gen, antigen) dalam sel-sel tumor, yang dapat mengarahkan kan etiologi, jenis, pengobatan, dan prognosa NPC, urutan pemeriksaan IHC/ICC yang diperlukan terkait NPC, serta layanan yang telah dapat kami penuhi untuk pemeriksaan IHC/ICC.

Kepustakaan

1. Green MR.Targeting Targeted Therapy. The New England Journal of Medicine  350: 2191-2193, 2004.

2.    Johnston E., et al. Rapid intraoperative immunohistochemical evaluation of sentinel lymph nodes for metastatic breast carcinoma. Appl Immunohistochem Mol Morphol 14: 57-62, 2006.

3. Lubis MND. The technical procedure and the value of fine needle aspiration biopsy of the nasopharynx. Pathology 25:35-38, 1993

4.    Kuehnle I, Huls MH, Liu Z, Semmelmann M, Krance RA, Brenner MK, Rooney CM, Heslop HE. CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of Epstein-Barr virus lymphoma after hemopoietic stem-cell transplantation. Blood 95: 1502-5, 2000

5.    file:///G:/My%20Doc%20D%20131009/Downloads/IHC-ICC/diagnosis.htm

6.    file:///G:/My%20Doc%20D%20131009/Downloads/NPCTargetThe/CRI_2_4_6X_Whats_new_in_nasopharyngeal_cancer_research_and_treatment_17.asp.htm