Cystadenocarcinoma Mucinosum Papillary Ovarii

Cystadenocarcinoma Mucinosum Papillary Ovarii

Pendahuluan

            Kanker ovarium merupakan keganasan ginekologi terbanyak kedua setelah kanker endometrium. Di United State, kanker ovarium menimbulkan angka kematian tertinggi di antara semua kanker genital wanita. Akan tetapi kanker ini jarang dapat diditeksi awal ketika masih dapat diobati. Sekitar 26.000 kasus baru terdiagnosa setiap tahun di United State dan lebih dari 16.000 kasus timbul kematian. Tumor ini lebih sering diumpai pada wanita yang berumur lebih dari 60 tahun, tetapi dapat juga dijumpai pada wanita yang lebih muda dengan riwayat keluarga terhadap penyakit ini. ¹

            Lebih dari 25 tipe neoplasma ovarium dengan jumlah variasi lebih dari 100. Klasifikasi tumor ovarium berdasarkan asal jaringan. Yang paling sering dijumpai adalah yang berasal dari epitel permukaan ovarium ( common epithelial tumors ). Kelompok lain yang penting adalah germ cell tumors, sex cord/stromal tumors, steroid cell tumors dan tumor yang bermetastase ke ovarium. Sekitar 1/6 kasus menunjukkan tipe campuran. ¹Cystadenocarcinoma musinosum terjadi sekitar 10% pada kanker ovarium. 1/6 kasus adalah bilateral. Kanker musinosum biasanya multilocular dengan ratusan hingga ribuan kista kecil.  Tumor-tumor ovarium musinosum sering terdiri dari area-area yang solid atau yang lainnya terdiri dari proyeksi papillary. Area yang kistik biasanya tumor jinak atau tumor borderline  dan gambaran ganas dijumpai hanya pada area yang solid.¹

Patogenesa

            Faktor resiko untuk kanker ovarium kurang jelas dibandingkan dengan tumor genital lainnya, tetapi nulliparitas, riwayat keluarga dan mutasi yang diturunkan memilki peranan dalam perkembangan tumor. Frekuensi lebih tinggi terjadi pada wanita yang tidak menikah dan wanita yang menikah dengan paritas yang sedikit. Wanita berumur 40-59 tahun yang menggunakan kontrasepsi oral atau dilakukan ligasi tuba menurunkan resiko terkena kanker ovarium. Faktor resiko yang menarik adalah genetik. Mutasi pada BRCA1 dan BRCA2 meningkatkan kemungkinan terkena kanker ovarium. Mutasi BRCA1 terjadi sekitar 5% pada pasien berumur kurang dari 70 tahun dengan kanker ovarium. Resiko perkiraan terkena kanker ovarium pada wanita dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 sekitar 20-60% dengan umur berkisar 70 tahun. Sekitar 30% adenocarcinoma ovarium mengekspresikan level HER2/neu yang tinggi, yang berhubungan dengan prognosis yang buruk. Mutasi pada gen tumor supresor p53 dijumpai sekitar 50% pada karsinoma ovarium. ^2,3

Gejala Klinis

            Cystadenocarcinoma mucinosum ovarii biasanya memilki gejala awal yang tidak jelas, tampak adanya distensi abdomen dengan asites dan nyeri pada keadaan lanjut. Stadium I terbatas pada ovarium, stadium II melibatkan pelvis, stadium III menyebar ke rongga abdomen dan stadium IV dengan metastasis jauh. ³

            Cysadenocarcinoma mucinosum ovarii cenderung berada di tempat dan secara lokal menginvasi jaringan sekitarnya seperti saluran cerna, dinding abdomen dan kandung kemih. Metastasis ke tempat yang jauh jarang terjadi. Kadang-kadang disertai dengan deposit musin intraabdomen yang disebut dengan pseudomyxoma peritonei.^2,4

Stadium

            Stadium kanker ovarium adalah sebagai berikut:

I.              Terbatas pada ovarium, tidak dijumpai tumor pada permukaan luar.

IA.        Terbatas pada satu ovarium, jika terdapat asites maka tidak dijumpai sel-sel

             ganas.

IB.         Melibatkan dua ovarium, kapsul masih utuh, tidak ada tumor pada permuka-

              an luar, jika terdapat asites maka tidak dijumpai sel-sel ganas.

IC.         Salah satu di atas, tetapi dengan asites atau peritoneal washing positif.

II.            Dengan ekstensi ke pelvis

IIA.       Ekstensi atau metastasis ke uterus atau tuba.

IIB.       Ekstensi ke jaringan pelvis yang lain.

IIC.       Salah satu di atas, tetapi dengan asites atau peritoneal washing positif.

III.           Dengan metastasis intraperitoneal di luar pelvis atau keterlibatan kelenjar

limfe retroperitoneal atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada pelvis minor

dengan histologinya terbukti metastasis ke usus halus atau omentum.

      IIIA.     Microscopic seeding pada permukaan peritoneal abdomen.

      IIIB.     Implant sebesar 2 cm pada permukaan peritoneal abdomen.

      IIIC.     Implant lebih dari 2 cm pada permukaan peritoneal abdomen.

IV.          Dengan metastasis jauh, jika dijumpai efusi pleura maka diperlukan sitologi

yang positif. Metastasis ke hati harus parenkimnya terlibat. ^1,5,6

Gambaran makroskopis

            Karsinoma musinosum biasanya berukuran besar, unilateral, permukaan licin, multilocular atau unilocular dengan isi materi yang cair atau kental berlendir. ^2,3,7 Area perdarahan, nekrosis, solid atau papillary relatif sering dijumpai dan pada beberapa tumor mungkin lebih dominan dijumpai bagian yang solid. ^1,7

Gambaran mikroskopis

    Cystadenocarcinoma mucinosum ovarii secara histopatologi menunjukkan gambaran menyerupai kelenjar ( gland-like ) yang banyak atau pertumbuhan papillary dengan inti yang atipik dan stratifikasi serta menyerupai tubular adenoma atau villous adenoma dari usus halus. Cystadenocarcinoma terdiri dari pertumbuhan yang lebih solid dengan penonjolan sel epitel yang atipik dan stratifikasi, hilangnya struktur kelenjar serta nekrosis. ^2,4,7,8

Gambaran susunannya bervariasi mulai dari well differentiated sampai dengan yang poorly differentiated. Tumor mucinous yang well differentiated terdiri dari  kelenjar-kelanjar neoplastik yang dibatasi oleh sel-sel kolumnar tinggi, sel-sel penghasil mucin, biasanya dengan beberapa area yang solid atau cribriform. Tumor mucinous  yang poorly differentiated menunjukkan sarang-sarang dan kumpulan sel-sel tumor yang ireguler dan mitosis yang banyak. Invasi stroma dan serosa biasa terjadi. Karsinoma ovarium mucinous yang kehilangan komponen jinak atau borderline sering merupakan metastasis dari tempat primer gastrointestinal seperti apendiks atau kolon. ¹

Berdasarkan tipe invasinya terdapat dua bentuk yaitu tipe ekspansile dan tipe infiltrative. Pada invasi tipe ekspansile, kelenjar-kelenjar dan kista-kista dibatasi oleh sel-sel yang menampilkan keganasan dan sedikit atau tidak ada stroma perantara. Area invasi mungkin terdiri dari kelenjar-kelenjar dengan susunan back to back, bercabang-cabang dibatasi sel-sel epitel atau rongga kistik yang dibatasi complex papillae dan mengandung materi eosinofilik dan nuclear debris. Sel-sel epitelnya adalah kolumnar atau polygonal dengan sitoplasma eosinofilik atau mucinous, kadang-kadang dengan sel-sel goblet. ^4,6Pada invasi tipe infiltrative, lapisan kelenjar atau sel-sel epitel tunggal secara sembarangan menginvasi stroma. Sel-sel invasi mungkin menyerupai endoservikal atau intestinal, tetapi biasanya memiliki sitoplasma eosinofilik yang tidak dapat dideskripsikan. Kadang-kadang karsinoma mucinous mempunyai fokus seperti karsinoma koloid. Mungkin juga tampak signet ring cells, tetapi signet ring cells yang banyak mungkin meningkatkan suatu metastasis. Stroma mungkin desmoplastic dengan atau tanpa sel-sel inflamasi ataupun menjadi cellular dan fibromatous. Pada karsinoma, kelenjar-kelenjar dibatasi oleh sel-sel ganas. Pada invasi tipe infiltrative secara biologi lebih agresif dibanding dengan invasi tipe expansile. ^4,6Imunohistokimia

            Secara imunohistokimia, sel-sel tumor dari tumor mucinous ovarium mengekspresikan CEA, keratin ( CK7 dan CK20 ), EMA, MUC5AC dan Dpc4. ⁴

            Pewarnaan positif kuat terhadap CK7 dengan pewarnaan yang bervariasi atau negatif terhadap CK20 secara khas membedakan tumor mucinous ovarium primer dari adenocarcinoma colorectal yang bermetastasis ke ovarium, dimana pada kondisi yang terakhir ini menunjukkan pewarnaan negatif terhadap CK7 dan positif kuat terhadap pewarnaan CK20. ⁹

            Pewarnaan positif terhadap Dpc4 dan negatif terhadap CK17 membedakan tumor mucinous ovarium primer dari tumor ovarium yang merupakan metastasis dari pankreas, dimana pada kondisi yang terakhir menunjukkan pewarnaan negatif terhadap Dpc4 dan positif terhadap CK17. ⁹

Diagnosa Diferensial

            Diagnosa diferensial yang paling penting dengan cystadenocarcinoma mucinosum ovarii adalah karsinoma mucinous metastasis dari usus besar, apendiks, pancreas, saluran empedu, lambung atau servik. ⁷

            Gambaran umum dari karsinoma mucinosum primer adalah pola ekspansile dari suatu invasi atau suatu komplek pola papillary. ⁷

            Gambaran umum dari suatu metastasis karsinoma mucinous adalah bilateral, pola pertumbuhan multinodular secara mikroskopis, keterlibatan permukaan oleh sel-sel epitel ( surface implants ) dan invasi ruang vaskular. ⁷

Prognosa

            Berdasarkan kriteria klinis, cystadenocarcinoma mucinosum ovariii dengan stadium I memiliki prognosis yang baik dan apabila telah dijumpai penyebaran ke luar ovarium akan memiliki prognosis yang sangat buruk. ⁷

  Daftar Pustaka

1.   Raphael R. Strayer D.S. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of    

      Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Philadephia. 2008. Page 818, 821-823.

2.   Kumar V, Abbas A.K, Fausto N. Pathologic Basis of Disease: Mucinous Tumors.  

      Elsevier Saunders. Philadelphia. 2005. Page 1097.

3. Mucinous Cystadenocarcinoma of the Ovary. Available at:

      http://radiology.uchc.edu/eAtlas/GYN/530.html.

      4.   Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology: Mucinous Tumors. Mosby.        

            Philadelphia. 2004. Volume 2. Page 1664-1667.

5. Ovarian Cancer. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Ovarian_cancer.

      6.   Crum C.P. Lee K.R. Diagnostic Gynaecologic and Obstetric Pathology: Mucinous

            Carcinomas. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2006. Page 861-864, 906.

7. Tavassoli F.A. Devilee P. Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs: Mucinous Tumours. IARC Press. Lyon. 2003. Page 124-129.
8. Chandrasoma P. Taylor C.R. Concise Pathology: Mucinous Tumors. Mc.Graw-Hill. United State. 2001. Page 771-772.
9. Dabbs D.J. Diagnostic Immunohistochemistry: Mucinous Tumors. Churchill

Livingstone Elsevier. Philadelphia. 2006. Second Edition. Page 667-669.