KARSINOMA MUKOEPIDERMOID SUBMANDIBULAR

KARSINOMA MUKOEPIDERMOID SUBMANDIBULAR

Pendahuluan

Karsinoma mukoepidermoid adalah tumor ganas kelenjar air liur, yang terdiri dari campuran sel skuamous neoplastik, sel penghasil mukus dan sel epitel dari jenis intermediate. Tumor mukoepidermoid ini kemungkinan berasal dari sel epitel pelapis duktus yang berpotensi mengalami metaplasia. Karsinoma mukoepidermoid pertama kali didiskripsi oleh Masson dan Berger pada tahun 1924. Sejak saat itu, karsinoma ini lebih dikenal sebagai suatu neoplasma pada kelenjar air liur. Karsinoma mukoepidermoid merupakan 35% dari semua jenis keganasan kelenjar air liur mayor dan minor, dan urutan ke-3 terbanyak pada kelenjar air liur minor setelah karsinoma adenoma pleomorpik atau adenoid kistik. Karsinoma mukoepidermoid bisa ditemukan pada kelenjar parotis, KGB  di sekitar kelenjar parotis, juga dihubungkan dengan tumor Warthin. Hampir 20% dari karsinoma mukoepidermoid ini berlokasi di dalam rongga mulut yaitu pada palatum, namun pernah dilaporkan tumor ini terdapat pada tempat lain di luar kelenjar air liur, termasuk payudara, tuba Eustachi (telinga), bronkhus (paru), dan tiroid. Insiden lebih banyak ditemukan pada laki-laki dan cenderung meningkat pada umur dekade ke-3.³ Sedangkan umur rata-rata onset adalah dekade ke-5, wanita lebih sering dibandingkan pria dengan perbandingan 3:2.⁸ Tumor yang low-grade, biasanya berbatas tegas, mirip dengan adenoma pleomorfik, bertumbuh lambat tanpa disertai rasa sakit merupakan ciri khas tumor ini. Secara histopatologi terdapat 4 jenis sel yang teridentifikasi yaitu sel penghasil musin, sel skumous, sel intermediate dan sel jernih. Tumor ini telah dibagi atas jenis low grade dan high grade. Pada tumor low-grade ini biasanya tidak melibatkan saraf fasialis, namun sebaliknya pada variant keganasan yang high-grade saraf fasialis ini sering terlibat.^{1 2 3}

 Tinjauan Pustaka

Epidemiologi

Tumor ini merupakan 5% dari seluruh jenis tumor pada kelenjar air liur, 67% diantaranya terdapat pada kelenjar parotis dan 33% pada kelenjar air liur minor. Meskipun tumor ini dapat terjadi pada remaja, namun insiden tertinggi ditemukan pada orang dewasa. Umur rata-rata penderita adalah 45 tahun.^{1 2 5}

Gambaran klinis

Tanda dan gejala, sebagian tumor berbatas tegas, terfiksir dan berupa benjolan tanpa rasa sakit. Lesi kelenjar sub-lingual walaupun ukurannya kecil namun dapat menimbulkan rasa sakit. Neoplasma superfisial di dalam rongga mulut mungkin berupa lesi warna merah kebiruan, mirip lesi mukokel/ lesi pada pembuluh darah. Mukosa yang melapisi tumor palatum bisa berbentuk papil-papil. Kadang tulang kortikal dapat menonjol ke daerah permukaan. Gejala yang timbul bisa berupa otorea (keluar sekret dari telinga), parestesia (kebas), lumpuh pada saraf fasialis, disfagia (sulit menelan), perdarahan dan trismus.^1,6,7

Patologi

Makroskopis, tumor berbatas tegas, lunak, kecoklatan, putih/merah jambu atau menginfiltratif sekitarnya. Pada pemotongan dapat dilihat bagian yang solid maupun yang berkistik. Rongga kistik mengandung massa mukus dan pendarahan-pendarahan.

Histopatologi, pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 4 jenis sel yang dapat teridentifikasi yaitu sel penghasil musin, sel skamous, sel intermediate dan sel jernih.³ Karsinoma mukoepidermoid ditandai dengan adanya sel skuamoid (epidermoid), produksi mukus dan jenis sel-sel intermediate.¹ Pada jenis tumor yang berdiferensiasi, terdapat konfigurasi arsitektur (pembentukan kista) di antara tumor. Biasanya multikistik dengan komponen solid yang kadang-kadang lebih dominan. Walaupun tumor berbatas tegas, namun kadang bisa terjadi infiltrasi parenkim kelenjar. Rongga kistik dilapisi oleh sel-sel mukus dengan sel-sel intermediate kuboid atau basaloid diantaranya (selang-seling) dan sedikit sel-sel epidermoid poligonal, namun jarang yang keratinisasi. Sel-sel mukus dengan sitoplasma yang banyak dan pucat, inti terletak di pinggir, sialomusin ditampilkan dengan pewarnaan mucicarmine atau Alcian Blue. Sel-sel intermediate biasanya menonjol, kelompokan sel-sel jernih, kolumnar, onkositik mungkin dapat ditemukan dan kadang-kadang menonjol. Sel-sel jernih hanya sedikit atau minimal mengandung sialomusin, namun (+) terhadap PAS (Periodic Acid Schift) yang mengindikasikan kandungan glikogen. Sklerosis fokal dan ekstravasasi mukus disertai peradangan sering ditemukan, variant sklerosing sudah pernah dideskripsikan. Invasi neural, nekrosis, mitosis yang meningkat atau anaplasia sel jarang ditemukan. Pada bagian pinggir tumor, sebukan limfosit disertai gambaran pusat germinal dapat menyerupai invasi kelenjar getah bening.   

Tumor ini telah dibagi atas jenis low-grade dan high-grade. Pada tumor makroskopik mempunyai massa yang relatif berbatas tegas dengan daerah kistik yang mengandung massa musinous. Secara mikroskopis, lebih dominan sel-sel musinous yang berdifferensiasi baik. Pada yang high grade, tumor lebih padat dan mempunyai pertumbuhan yang lebih infiltratif. Sel skuamous intermediate dan jernih lebih dominan dari pada sel-sel penghasil musin. Ini ditandai inti yang atipik, mitosis banyak, dan nekrosis luas bukan merupakan tanda khas dari karsinoma untuk semua grade. Bila gambaran ini ada, kemungkinan merupakan suatu adenokarsinoma yang berdifferensiasi buruk atau karsinoma adenoskuamous.Komponen vokal sebaseus kadang-kadang ditemukan, dan berbagai tingkat perubahan onkositik jarang dilaporkan (karsinoma mucoepidermoid onkositik). Akhir-akhir ini suatu karsinoma mucoepidermoid dengan komponen-komponen differensiasi telah dilaporkan. Bila terdapat musin atau keratin karsinoma mukoepidermoid pada jaringan interstisial, ini mengakibatkan reaksi peradangan walaupun sialocele atau mukokel post troumatic kadang-kadang terjadi di dalam rongga terdapat musin pada daerah parotis kemungkinan karsinoma mukoepidermoid sering dipikirkan, kadang-kadang fibrosis yang luas bersamaan dengan perlimpahan musin.

Penyebaran dan staging tumor

Tumor-tumor kelenjar parotid menyebar ke kelenjar getah bening pre-auricular sekitarnya, kemudian ke daerah submandibular. Neoplasma kelenjar submandibular dan rantai limfatik jugular bagian atas. Lesi palatal dapat meluas ke traktus respiratorius atas dan bagian basal tulang tengkorak. Lesi pada pipi menginvasi kelenjar getah bening submental, tumor intra oral bermetastasis ke kelenjar getah bening sub mandibular. Metastasis jauh mungkin menyebar ke paru, hati, tulang, dan otak.^{1 2 3 7 8}

Histopathologic feature	Point value
Cystic component <20% Neural invasion Necrosis 4 or more mitoses/10 hpf Anaplasia	2 2 3 3 4
Tumour Grade	Point Score
Low Intermediate high	0-4 5-6 7 or more

               

Grading

Beberapa sistem telah diajukan untuk penggradingan neoplasma ini namun tak ada diterima satupun secara keseluruhan. Meskipun demikian satu sistem terakhir ini menggunakan lima gambaran histopatologi yang telah ditunjukkan untuk menghasilkan batasan-batasan tumor low, intermediate dan high-grade.^6,8

Histologic Grade	Kriteria
Low	Bentuk struktur kelenjar jelas atau mikrokistik yang dilapisi oleh selapis sel kolumnar yang mensekresi mukus. Bisa mempunyai lipatan-lipatan berpapil.
Intermediate	Daerah solid dari sel-sel epidermoid atau sel-sel skuamous dengan sel-sel basaloid intermediate. Lipatan-lipatan kistik yang berpapil dari sel-sel epidermoid atau basaloid
High Grade	Sebagian besar dari sel-sel tampak sebagai sarang-sarang yang padat dan bentuk cord dari sel-sel basaloid intermediate dan sel-sel epidermoid. Inti pleomorpic yang menonjol komponen kistik biasanya kurang dari 20%. Kadang-kadang kelenjar bisa dominan gambaran mitosis lebih banyak (> 4/10Lpb). Nekrosis dan invasi perineural.

Sitologi

Kriteria untuk diagnosis (low-grade tumor)

• Smear umumnya selularitasnya rendah, latar belakang kotor dari mucus dan kotoran lain

• kluster dan lapisan sel epitel dan sel kecil didalam mucus
• variasi tipe sel: sel intermediat lebih dominan sebagian sel skresi mucin tidak di jumpai sel epitel squamous
• inti kelenjar relatif, anak inti yang menonjol pada beberapa sel

dalam smear FNB, latar belakang mucus dan debris berwarna biru ungu dengan MMG dan juga mengamburkan komponen seluler yang kadangkala sama dengan tumor Warthin. Diferensiasi skuamous dan keratinisasi tidak umum pada low-grade tumor, sebagian dari sel mempunyai sitoplasma yang bervokual dan juga sulit untuk membedakan nya dari makrofag. Sel lain juga mengandung vacuola mucin intra seluler dalam MGG dan mempunyai gambaran  goblet sel. Nuceoli lebih dominan, tetapi khromatin inti umumnya terdapat di low grade tumor, sel imposid kadang-kadang dijumpai. Smear dari high grade mucoepidermoid carcinoma mengandung sel epithelial sel squamous ganas. Sel penghasil mucin ini sangat sulit ditemukan mucoepidermoid dari karsinoma sel skuamous metastasis.

Problem dan differential diagnosis

·         tumor kista

·         smear dengan selularitas rendah

·         sialadenitis kronis dan tumor kuttner

·         tumor Warthin

·         tipe spesifik dari tumor high grade

berbeda dengan varian high grade, karsinoma mucoepidermoid low grade adalah salah satu yang sulit didiagnosa secara sitologi dan merupakan sumber diagnosa false negative dalam patologi bedah alasan utamanya adalah bahwa banyak tumor yang memiliki kista yang lebih dominan. Bahan yang teraspirasi ini seringkali bersifat hipo selular  dan non karakteristik, dan juga dengan sekresi mucoid, debris, dan juga sel peradangan. Sel epitel kohesif dalam latar belakang haruslah meningkatkan kecurigaan pada carcinoma mucoepidermoid, juga penelitian untuk elemen diagnosa. Sel goblet kadangkala mendukung kecurigaan yang dibuat, smear dari kista non neoplastik seperti kista retensi dan kista limpoepithelial juga memperlihatkan mukus, debris, sel skuamous metaplastik dan sel glandular dalam kombinasi yang telah ada. Karsinoma mukoepirdemoid high-grade yang kurang baik dibedakan tidak dapat didiagnosa secara sitologi dari kasinoma squamous metastasis atau primer jika tidak ada komponen yang diperlihatkan.⁴    

Immunoprofile

Bila komponen sel-sel skuamoid hanya sedikit terdapat pada karsinoma mukoepidermoid, maka untuk mengidentifikasinya dapat digunakan pemeriksaan imunohistokimia sitokeratin dengan berat molekul tinggi.¹

Diagnosa Pembanding

Karsinoma mukoepidermoid harus didiagnosa banding terhadap nekrosis sialometaplasia, papiloma duktus yang inverted, kistadenoma, karsinoma sel jernih, karsinoma adeno-skuamous, karsinoma sel skuamous dan metastasis.^{1 2}

Genetika molekular

Studi molekular tumor ini sedikit dan terbatas dalam jumlah kasus. Tumor ini sedikit kehilangan genetika pada karsinoma 9p21, 8q, 5p, 16q dan 12p. Studi gen H-ras tumor ini telah dilaporkan 18% mutasi pada kodon 12 atau 13 dan tidak ada mutasi pada kodon 61. Mutasi-mutasi ini terutama di temukan pada tumor high-grade.^{1 2 3}

Penatalaksanaan

Penanganan ditentukan oleh grading tumor, lokasi tumor dan gambaran klinik. Tujuannya adalah untuk memastikan keamanan dari segi onkologis yaitu batas reseksi sekitar tumor, selain itu fungsi laring dapat dipertahankan bila organ ini terlibat.

Keberhasilan penatalaksanaan berbeda-beda untuk karsinoma mukoepidermoid, ini semakin jelas terlihat pada beberapa kasus yang dilaporkan secara berkesinambungan pada saat ini, manajemen bedah untuk karsinoma mukoepidermoid low-grade masih merupakan standar kerja perawatan, dan untuk yang subglottis, kita harus menjaga fungsi laring sementara menjaga batas reseksi bebas tumor.⁸

Prognosis dan faktor prediksi

Sebagian pasien mempunyai Prognosa yang baik. Pada suatu studi, didapati 8% pasien meninggal 11% tumor kelenjar liur major dan 5% tumor kelenjar liur minor. Kematian disebabkan karena lokasi tumor yang tidak memungkinkan untuk direseksi, metastasis jauh atau komplikasi terapi adjuvant. Akhir-akhir ini, prognosa tidak hanya berdasarkan faktor-faktor genetik.^{1 2}

 DAFTAR PUSTAKA

1.    Barness l. et all, WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetic of Head and Neck Tumors, lyon, france;2005:P.219-220

2.    Mills S.E., Head and Neck. In: Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4^th Edition, Vol.1B. Lippincoff William & Wilkins;2004:P. 944-45.

3.    Rosai J, Major and Minor Salivary Gland. In : Ackerman’s Surgical Pathology, Vol 1, 9^th Ed., Mosby Mission;2003: P.

4.    Orell S.R.et al., Fine Needle Aspiration Cytology, 4^th  Edition, Australia;2005:P.67-69.

5.    Mucoepidermoid Carcinoma. Downloaded from: http://www.oralcancerfoundation.org/facts/rare/mc/index.htm

6.    Mucoepidermoid  Carcinoma. Downloaded from:    http://www.thedoctor.com/Disease/mucoepidermoidca.htm

7.    Mucoepidermoid carcinoma. Downloaded from:    http://en.wikipedia.org/wiki/Mucoepidermoid_carcinoma

High-Grade Salivary Gland Mucoepidermoid Carcinoma Clinical Trials. Downloaded from :   http://clinicaltrialssearch.org/highgrade_salivary_gland_mucoepidermoid_cli