Kanker Payudara yang Muncul pada Aberrant Axillary Jaringan Payudara

Kanker Payudara yang Muncul pada

Aberrant Axillary Jaringan Payudara

Jennifer R. Bakker, MD, Dahlia M. Sataloff, MD, and Helen M. Haupt, MD

University of  Pennsylvania and Graduate and Pennsylvania Hospitals, Philadelphia, PA

Aberrant axillary jaringan payudara dapat muncul di mana saja di sepanjang embryonic mammary streak. Jaringan ini akan merespon pengaruh hormonal dan memiliki resiko untuk penyakit payudara, paralel dengan jaringan payudara normal. Kekurangan informasi tentang penanganan pasien dengan kanker pada Mammary Aberrant. Kami melaporkan pengalaman kami dengan satu kasus dan melakukan review literatur.

 

             

Riwayat Pasien

Pasien berumur 33 tahun ketika melahirkan anak pertama, tidak dijumpai riwayat kanker payudara dan kanker ovarium pada keluarganya. Pada tahun 1997 pasien menjalani biopsi aspirasi jarum halus pada payudara kanan dan didapati moderate kalsifikasi. Pada pemeriksaan patologi dijumpai atypical lobular hyperplasia. Pada tahun 1999, pasien diberikan  pilihan untuk mengambil tamoxifen untuk preventif kemoterapi karena dijumpai adanya lesi atipia pada hasil biopsi sebelumnya. Pasien menolak mengambil tamoxifen dan hanya bersedia dilakukan follow ketat.

Pemeriksaan Fisik dan Imaging

Pada pemeriksaan fisik, inspeksi dan palpasi payudara tampak normal. Pada aksila kanan tidak dijumpai kelainan. Pada aksila kiri dijumpai massa mobile, subkutan dengan diameter 6 mm, konsistensi lunak. Pada pemeriksaan mammografi pada kedua payudara menunjukkan mikrokalsifikasi benign yang stabil dan  adanya inflamasi pada kelenjar getah bening pada payudara kanan. Pada pemeriksaan ultrasonografi pada aksila kiri, tampak massa hypoechoic dengan ukuran 6 mm di dalam jaringan subkutan, tampak seperti kista sebaseous.

Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan biopsi eksisi.  Spesimen patologi ini terdiri dari kulit dan jaringan subkutan. Pada pemeriksaan histopatologi, jaringan epidermis dan superficial dermis tampak normal. Jaringan lemak subkutan tampak jaringan payudara ektopik yang terdiri dari lubulus dan duktus.  Dijumpai nodul ukuran 0,8 cm yang merupakan infiltrative ductal carcinoma. Komponen intraductal dengan perbandingan kurang dari 2% dapat terlihat. Tumor tampak meluas ke bagian dalam dermis dengan batas yang jelas. Reseptor estrogen dan progesterone positif, HER2/neu tidak overekspresi.

Untuk melihat staging, dilakukan pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan laboratorium dan tidak dijumpai kelainan. Pasien juga melaukan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk menyingkarkan kemungkian penyakit lain. Pemeriksaan hasil MRI menunjukkan keadaan normal.

Sentinel Node Biopsy

Pasien dikembalikan ke kamar operasi untuk dilakukan re-eksisi dan sentinel node biopsy. Re-eksisi tidak menunjukkan residual tumor. Biopsi dilakukan dengan injeksi radionukleotida di bagian retroareolar dan dinjeksikan iso-sulfan blue dye di kedua daerah retroareolar dan sekitar tumor di aksila. Terdapat saluran limfatik dan nodul yang berwarna biru  terlihat dengan jelas yang merupakan bahan radioaktif.  

Dilakukan konsultasi kepada dua ahli radiogi onkologi dan medical onkologi. Pasien mendapat radioterapi untuk payudara dan lesi primer di aksila. Dengan selesainya radioterapi, pasien diberikan tamoxifen. Kini pasien telah bebas dari penyakitnya selama satu tahun.

            

Muncul dua pertanyaan sehubungan dengan terapi pada pasien ini:

1.   Apakah radioterapi harus diberikan, jika ya, apakah pada payudaranya saja atau juga pada lesi di aksila saja.

2.   Apakah sentinel node biopsy bisa dilakukan pada situasi ini, jika ya, apakah hasilnya dapat dipercaya?

Dua pendapat tentang masalah radioterapi ini didapatkan diantaranya dari ahli radioterapi yang menmpunyai pengalaman tingkat nasional untuk kanker payudara. Kedua pendapat ini menyatakan radioterapi pada ipsilateral payudara dengan booster pada lesi primer di aksila perlu dilakukan.

Pada deskripsi awal dari sentinel node biopsy, sebelum operasi di aksila merupakan kontraindikasi. Penelitian terbaru menunjukkan akurasi yang tinggi pada lesi yang berlokasi  di sentinel node pada pasien  operasi aksila sebelumnya untuk keganasan atau kondisi benign. Lokasi tumor primer di aksila, radionukleotida injeksi tidak dilakukan. Dengan alasan ini maka injeksi nukeotida dengan injeksi iso sulfan blue dye dilakukan pada daerah retroareolar. Pada penelitian lain menunjukkan injeksi pada lokasi ini akurat untuk injeksi sekitar tumor. Meskipun demikian,  drainase limfatik pada lesi primer di dalam aksila berbeda dengan lesi yang ada di dalam payudara. Oleh karena itu iso-sulfan blue dye diinjeksikan di daerah sekitar tumor.

Tentang Kasus yang Langka ini

Pembentukan payudara normal mulai terjadi pada usia 4-5 minggu masa embrio dengan pembentukan 2-4 lapisan sel ectoderm payudara yang terletak sebelah lateral dari tubuh embrionik dan memanjang dari aksila sampai alat kelamin (groin). Pada saat embrio berukuran panjang 20 mm, regresi terjadi di sekitar daerah pectoralis, membentuk mammary bridge. Ectoderm primordial ini meluas ke dalam mesenkim membentuk tunas kecil yang kemudian membentuk sistem duktus dari payudara.

            Sekitar 1%-2% dari seluruh populasi, regresi inkomplet terjadi yang menghasilkan kelainan jaringan payudara, yang dapat tertinggal di sepanjang original mammary streak. Mammary Aberrant banyak terjadi di daerah aksila. Mammary Aberrant dapat mengandung kombinasi dari puting, areola dan jaringan kelenjar.

Terminologi

Belum ada standarisasi terminologi dalam literatur. Klasifikasi awal oleh Kajava pada tahun 1915, spesifikasi mammae ektopik adalah bila ada atau tidak ada puting, areola dan atau jaringan kelenjar (tabel 1). Mammae ektopik saat ini diseskripsikan dengan membedakan antara polythelia (accessory mammary gland) merupakan sisa dari regresi mammary streak yang berhubungan dengan kelainan urologi) dengan aberrant glandular tissue (jaringan tanpa sistem duktus atau berhubungan dengan lapisan kulit) biasanya dijumpai pada daerah proksimal ipsilateral payudara dan berhubungan dengan kelainan lainnya (tabel 2).

Polymastia adalah keadaan bila memiliki lebih dari dua payudara, sekitar 65% wanita polymastia memiliki  satu payudara tambahan, 30% dengan dua payudara tambahan dan pada kasus yang jarang dengan empat payudara tambahan. Polythelia berkaitan erat dengan abnormalitas sistem genitouirinaria dan memiliki kelainan genetik pada beberapa kasus, yang terjadi multiple dalam satu keluarga.  Mammary ectopic merujuk pada mammae supernumerary dan Mammary Aberrant. Insidensi sekitar 0,6%-6,0% dan paling tinggi dijumpai pada bayi baru lahir di Jepang, dibandingkan dengan ras atau kelompok etnik lainnya.

Manifestasi Klinis dan Patologi

Jaringan mammae ektopik bisa terlihat mulai seperti jaringan subkutan yang kelihatan seperti tahi lalat kecil hingga kelihatan seperti jaringan mammae yang dapat berfungsi normal. Secara histologi mammae supernumerary akan mempunyai system duktus yang terorganisasi dengan kulit luar, sedangkan jaringan payudara yang aberrant sendiri tidak akan mempunyai perkembangan duktus seperti itu dan tidak akan terhubung dengan payudara ipsilateral. Kedua jaringan mammae supernumerary dan mammary aberrant dapat diabaikan apabila ukurannya sangat kecil.

Walaupun demikian jaringan ini tetap akan dipengaruhi oleh hormon yang normal dan dapat tampak sebagai gejala klinis apabila seorang perempuan memasuki masa pubertas atau pada masa kehamilan. Mammae ektopik dengan komplek areolar yang komplit akan berfungsi sebagai payudara yang normal termasuk fungsi laktasi. Gejala-gejala pada jaringan payudara telah dilaporkan memburuk dengan terjadinya kehamilan dan seterusnya, dengan menimbulkan rasa nyeri dan iritasi lokal. Walaupun demikian, bebarapa penelitian  menyatakan bahwa jaringan tersebut mungkin saja dapat asimptomatik.

Diagnosa

            Jaringan mammae ektopik pada aksila biasanya bilateral. Setelah dijumpai perlu dilakukan evaluasi yang cepat untuk mencari jaringan sejenisnya pada kontralateral. Seperti halnya pada massa lainnya, diagnosi histopatologi diperlukan. Diagnosa awal karsinoma pada jaringan mammae ektopik memerlukan diagnosa histopatologi yang lebih awal, mengingat diagnosa klinis tidak dapat dipercaya. Jika tidak dijumpai adanya komplek puting-areolar, massa dapat saja salah diadnosa dengan lipoma, kelenjar getah bening, kista sebaseous atau limfadenitis supuratif.

            Jaringan mammae ektopik memiliki resiko tinggi untuk terjadi penyakit payudara jinak maupun ganas. Diagnosa yang telah dilaporkan termasuk penyakit fibrokistik, mastitis, fibroadenoma, hyperplasia atifikal dan karsinoma. Penyakit ganas yang paling sering dilaporkan adalah karsinoma duktus infiltrative (79%), diikuti dengan karsinoma medulla dan lobular (9,5%). Penyakit yang jarang seperti penyakit Paget’s, Cystosarcoma Phylloides, karsinoma papiler, leiomyosarcoma dan karsinoma sekretorik invasive juga telah dilaporkan.

            Pada tahun 1994, uatu penelitian dengan 82 kasus kanker mammae ektopik, Marshal et al, menjumpai satu peningkatan kejadian kanker pada jaringan mammary aberrant tetapi tidak untuk mammae supernumerary. Penelitian-penelitian sebelumnya tidak selau membedakan diantara kedua jenis jaringan mammae ektopik ini.

Kanker ektopik yang berada di daerah aksila akan tampak dengan penyakit yang lebih lanjut pada usia yang lebih muda, yang menunjukkan jaringan mammary aberrant lebih tinggi resikonya untuk suatu perubahan kearah keganasan. Penelitian lain, menunjukkan tidak ada peningkatan resiko seperti seperti itu. Satu penelitian jarningan mammae aksesori ektopik yang didiagnosa dengan biopsi aspirasi jarum halus, dijumpai jaringan mammary aberrant pada aksila yang dikeluarkan untuk tujuan kosmetik tidak dijumpai kanker pada 28 kasus yang diteliti.

Stadium

Stadium karsinoma pada jaringan mammary aberrant harus dilakukan berdasarkan perbandingan dengan stadium TNM pada mammae yang benar secara anatomis. Insiden yang rendah dari mammae ektopik, kombinasi dengan  dengan  perbedaan yang tidak diketahui diantara proses penyakit supernumerary dan aberrant jaringan mammae meyebabkan prognosis penyakit ini tidak diketahui. Prognosis dan penatalaksanaan berdasarkan kasus-kasus sebelumnya sulit dilakukan karena keterbatasan data dan laporan      follow up pasien yang kurang.

Keterlibatan Lymph Node

            Eksplorasi kelenjar limfe berdasarkan lokasi dari payudara ektopik  didapatkan beragam drainase, seperti yang tealah dideskripsikan oleh Sappey. Lesi dengan diameter diatas 2 cm, sirkumferensial periumbilikal pada tulang rusuk ke-12 diduga  mendapatkan drainase dari limfe node di aksila. Lesi-lesi yang terletak lebih ke bawah diduga mendapat drainase dari limfe node yang terdapat di inguinal. Lesi-lesi yang terdapat pada midline tubuh akan didrainasie secara bilateral, dari limfe node aksila maupun limfe node inguinal.

            Drainase limfatik dari payudara ektopik tidak dapat diprediksikan. Pada satu studi, 46% karsinoma mammary aberrant dijumpai metastasis ke ipsilateral aksila. Invasi pada internal payudara mungkin saja terjadi. Metastasis ke aksila bilateral dari kanker yeng terletak pada midline tubuh juga pernah dilaporkan. Namun metastasis ke ipsilateral payudara tidak pernah dilaporkan.

Penanganan

Anjuran dari Marshal et al adalah supaya penanganan mammary aberrant harus mematuhi rekomendasi terapi terkini berdasarkan klasifikasi TNM. Jaringan ektopik harus dieksisi secara total, eksisi limfe node dilakukan  seperti yang diindikasikan.

Kesimpulan

Jaringan payudara ektopik di aksila lebih sering dijumpai daripada  yang telah kita ketahui sebelumnya. Setelah diidentifikasi, jaringan yang beresiko tinggi untuk mendapatkan kanker harus diikuti perkembangannya dari penyakit payudara  secara anatomis. Evaluasi jaringan kontralateral sangat penting dilakukan. Kanker pada jaringan payudara ektopik jarang terjadi, tetapi apabila telah terdiagnosa harus dikatagorikan sesuai dengan stadium dan terapi pada stadium TNM karsinoma mammae, dengan eksisi dan evaluasi kelenjar limfe seperti yang diindikasikan.

Referensi

1.      Burdick AE, Thomas KA, Welah E, Powell J, Elgart G. Axillary polymastia. J Am Acad  

Dermatol 2003;49:1154–1156.

2.      Hatada T, Ishii H, Sai K, Icchii S, Oka­da K, Utsunomiya J. Accessory breast cancer: a

case report and review of the Japanese lit­erature. Tumori 1998;84:603–605.

3.      Bland KI, Romrell LJ. Congenital and acquired disturbances of breast development and

growth. In: Bland KI, Copeland EM III, eds. The Breast: Comprehensive Manage­ment of Benign and Malignant Disorders. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004.

4.      Mehes K. Association of supernumer­ary putings with other anomalies. J Pediatr

1979:94:274–275.

5.      Markopoulos C, Kouskos E, Kontzo­glou K, Gogas G, Kyriakou V, Goga J. Breast cancer

in ectopic breast tissue. Eur J Gynae­col Oncol 2001; 22:157–159.

6.      Lesavoy MA, Gomez-Garcia A, Nejdl R, Yospur G, Syiau TJ, Chang P. Axillary breast

tissue: clinical presentation and surgi­cal treatment. Ann Plast Surg 1995; 35:356–360.

7.      Martin VG, Pellettiere EV, Gress D. Paget’s disease in an adolescent arising in a

supernumerary puting. J Cutan Pathol 1994;21:283–286.

8.      Roorda AK, Hansen JP, Rider A, Huang S, Rider DL. Ectopic breast cancer: special

treatment considerations in the postmeno­pausal patient. Breast J 2002;8:286–289.

9.      Giron GL, Friedman I, Feldman S. Lobular carcinoma in ectopic axillary breast tissue. Am Surg 2004;70:312–315.

10. Evans DM, Guyton DP. Carci­noma of the axillary breast. J Surg Oncol 1995;59:190–195.

11. Marshall MB, Moynihan JJ, Evans SRT. Ectopic breast cancer: case report and lit­erature

    review. Surg Oncol 1994;3:295–304.