KARSINOMA MUKOEPIDERMOID
SUBMANDIBULAR
Pendahuluan
Karsinoma mukoepidermoid adalah tumor ganas kelenjar air
liur, yang terdiri dari campuran sel skuamous neoplastik, sel penghasil mukus
dan sel epitel dari jenis intermediate. Tumor mukoepidermoid ini kemungkinan
berasal dari sel epitel pelapis duktus yang berpotensi mengalami metaplasia. Karsinoma
mukoepidermoid pertama kali didiskripsi oleh Masson dan Berger pada tahun 1924.
Sejak saat itu, karsinoma ini lebih dikenal sebagai suatu neoplasma pada
kelenjar air liur. Karsinoma mukoepidermoid merupakan 35% dari semua jenis
keganasan kelenjar air liur mayor dan minor, dan urutan ke-3 terbanyak pada
kelenjar air liur minor setelah karsinoma adenoma pleomorpik atau adenoid
kistik. Karsinoma mukoepidermoid bisa ditemukan pada kelenjar parotis, KGB di sekitar kelenjar parotis, juga dihubungkan
dengan tumor Warthin. Hampir 20% dari karsinoma mukoepidermoid ini berlokasi di
dalam rongga mulut yaitu pada palatum, namun pernah dilaporkan tumor ini terdapat
pada tempat lain di luar kelenjar air liur, termasuk payudara, tuba Eustachi (telinga),
bronkhus (paru), dan tiroid. Insiden lebih banyak ditemukan pada laki-laki dan
cenderung meningkat pada umur dekade ke-3.3 Sedangkan umur rata-rata
onset adalah dekade ke-5, wanita lebih sering dibandingkan pria dengan
perbandingan 3:2.8 Tumor yang low-grade, biasanya berbatas tegas, mirip dengan adenoma pleomorfik,
bertumbuh lambat tanpa disertai rasa sakit merupakan ciri khas tumor ini. Secara histopatologi terdapat 4 jenis sel yang
teridentifikasi yaitu sel penghasil musin, sel skumous, sel intermediate dan
sel jernih. Tumor ini telah dibagi
atas jenis low grade dan high grade. Pada tumor low-grade ini biasanya tidak melibatkan
saraf fasialis, namun sebaliknya pada variant keganasan yang high-grade saraf fasialis ini sering
terlibat.1 2 3
Tinjauan
Pustaka
Epidemiologi
Tumor ini merupakan
5% dari seluruh jenis tumor pada kelenjar air liur, 67% diantaranya terdapat
pada kelenjar parotis dan 33% pada kelenjar air liur minor. Meskipun tumor ini
dapat terjadi pada remaja, namun insiden tertinggi ditemukan pada orang dewasa.
Umur rata-rata penderita adalah 45 tahun.1 2 5
Gambaran klinis
Tanda dan gejala, sebagian tumor
berbatas tegas, terfiksir dan berupa benjolan tanpa rasa sakit. Lesi kelenjar
sub-lingual walaupun ukurannya kecil namun dapat menimbulkan rasa sakit. Neoplasma
superfisial di dalam rongga mulut mungkin berupa lesi warna merah kebiruan,
mirip lesi mukokel/ lesi pada pembuluh darah. Mukosa yang melapisi tumor palatum
bisa berbentuk papil-papil. Kadang tulang kortikal dapat menonjol ke daerah
permukaan. Gejala yang timbul bisa berupa otorea (keluar sekret dari telinga),
parestesia (kebas), lumpuh pada saraf fasialis, disfagia (sulit menelan),
perdarahan dan trismus.1,6,7
Patologi
Makroskopis, tumor berbatas tegas, lunak, kecoklatan,
putih/merah jambu atau menginfiltratif sekitarnya. Pada pemotongan dapat
dilihat bagian yang solid maupun yang berkistik. Rongga kistik mengandung massa
mukus dan pendarahan-pendarahan.
Histopatologi, pada pemeriksaan mikroskopik
terdapat 4 jenis sel yang dapat teridentifikasi yaitu sel penghasil musin, sel
skamous, sel intermediate dan sel jernih.3 Karsinoma mukoepidermoid
ditandai dengan adanya sel skuamoid (epidermoid), produksi mukus dan jenis
sel-sel intermediate.1 Pada jenis tumor yang berdiferensiasi,
terdapat konfigurasi arsitektur (pembentukan kista) di antara tumor. Biasanya
multikistik dengan komponen solid yang kadang-kadang lebih dominan. Walaupun
tumor berbatas tegas, namun kadang bisa terjadi infiltrasi parenkim kelenjar. Rongga
kistik dilapisi oleh sel-sel mukus dengan sel-sel intermediate kuboid atau
basaloid diantaranya (selang-seling) dan sedikit sel-sel epidermoid poligonal,
namun jarang yang keratinisasi. Sel-sel mukus dengan sitoplasma yang banyak dan
pucat, inti terletak di pinggir, sialomusin ditampilkan dengan pewarnaan mucicarmine atau Alcian Blue. Sel-sel intermediate biasanya menonjol, kelompokan
sel-sel jernih, kolumnar, onkositik mungkin dapat ditemukan dan kadang-kadang
menonjol. Sel-sel jernih hanya sedikit atau minimal mengandung sialomusin,
namun (+) terhadap PAS (Periodic Acid
Schift) yang mengindikasikan kandungan glikogen. Sklerosis fokal dan
ekstravasasi mukus disertai peradangan sering ditemukan, variant sklerosing
sudah pernah dideskripsikan. Invasi neural, nekrosis, mitosis yang meningkat
atau anaplasia sel jarang ditemukan. Pada bagian pinggir tumor, sebukan limfosit
disertai gambaran pusat germinal dapat menyerupai invasi kelenjar getah bening.
Tumor ini telah
dibagi atas jenis low-grade dan high-grade. Pada tumor makroskopik
mempunyai massa yang relatif berbatas tegas dengan daerah kistik yang mengandung
massa musinous. Secara mikroskopis, lebih dominan sel-sel musinous yang
berdifferensiasi baik. Pada yang high
grade, tumor lebih padat dan mempunyai pertumbuhan yang lebih infiltratif. Sel skuamous
intermediate dan jernih lebih dominan dari pada sel-sel penghasil musin. Ini
ditandai inti yang atipik, mitosis banyak, dan nekrosis luas bukan merupakan
tanda khas dari karsinoma untuk semua grade. Bila gambaran ini ada, kemungkinan
merupakan suatu adenokarsinoma yang berdifferensiasi buruk atau karsinoma adenoskuamous.Komponen
vokal sebaseus kadang-kadang ditemukan, dan berbagai tingkat perubahan onkositik
jarang dilaporkan (karsinoma mucoepidermoid onkositik). Akhir-akhir ini
suatu karsinoma mucoepidermoid dengan komponen-komponen differensiasi telah
dilaporkan. Bila terdapat musin atau keratin karsinoma mukoepidermoid pada
jaringan interstisial, ini mengakibatkan reaksi peradangan walaupun sialocele
atau mukokel post troumatic kadang-kadang terjadi di dalam rongga terdapat
musin pada daerah parotis kemungkinan karsinoma mukoepidermoid sering
dipikirkan, kadang-kadang fibrosis yang luas bersamaan dengan perlimpahan
musin.
Penyebaran dan staging tumor
Tumor-tumor
kelenjar parotid menyebar ke kelenjar getah bening pre-auricular sekitarnya,
kemudian ke daerah submandibular. Neoplasma kelenjar submandibular dan rantai
limfatik jugular bagian atas. Lesi palatal dapat meluas ke traktus
respiratorius atas dan bagian basal tulang tengkorak. Lesi pada pipi menginvasi
kelenjar getah bening submental, tumor intra oral bermetastasis ke kelenjar
getah bening sub mandibular. Metastasis jauh mungkin menyebar ke paru, hati,
tulang, dan otak.1 2 3 7 8
|
Histopathologic feature
|
Point value
|
|
Cystic component <20%
Neural invasion
Necrosis
4 or more mitoses/10 hpf
Anaplasia
|
2
2
3
3
4
|
|
Tumour Grade
|
Point Score
|
|
Low
Intermediate
high
|
0-4
5-6
7 or more
|
Grading
Beberapa sistem
telah diajukan untuk penggradingan neoplasma ini namun tak ada diterima satupun
secara keseluruhan. Meskipun demikian satu sistem terakhir ini menggunakan lima
gambaran histopatologi yang telah ditunjukkan untuk menghasilkan
batasan-batasan tumor low, intermediate dan high-grade.6,8
|
Histologic Grade
|
Kriteria
|
|
Low
|
Bentuk struktur kelenjar jelas atau mikrokistik yang
dilapisi oleh selapis sel kolumnar yang mensekresi mukus. Bisa mempunyai
lipatan-lipatan berpapil.
|
|
Intermediate
|
Daerah solid dari sel-sel epidermoid atau sel-sel skuamous
dengan sel-sel basaloid intermediate.
Lipatan-lipatan kistik yang berpapil dari sel-sel epidermoid atau basaloid
|
|
High Grade
|
Sebagian besar dari sel-sel tampak sebagai
sarang-sarang yang padat dan bentuk cord dari sel-sel basaloid intermediate
dan sel-sel epidermoid. Inti pleomorpic yang menonjol komponen kistik
biasanya kurang dari 20%. Kadang-kadang kelenjar bisa dominan gambaran
mitosis lebih banyak (> 4/10Lpb). Nekrosis dan invasi perineural.
|
Sitologi
Kriteria untuk diagnosis (low-grade
tumor)
- Smear umumnya selularitasnya rendah, latar belakang
kotor dari mucus dan kotoran lain
- kluster dan lapisan sel epitel dan sel kecil didalam
mucus
- variasi tipe sel: sel intermediat lebih dominan
sebagian sel skresi mucin tidak di jumpai sel epitel squamous
- inti kelenjar relatif, anak inti yang menonjol pada
beberapa sel
dalam smear FNB,
latar belakang mucus dan debris berwarna biru ungu dengan MMG dan juga
mengamburkan komponen seluler yang kadangkala sama dengan tumor Warthin.
Diferensiasi skuamous dan keratinisasi tidak umum pada low-grade tumor,
sebagian dari sel mempunyai sitoplasma yang bervokual dan juga sulit untuk
membedakan nya dari makrofag. Sel lain juga mengandung vacuola mucin intra
seluler dalam MGG dan mempunyai gambaran
goblet sel. Nuceoli lebih dominan, tetapi khromatin inti umumnya
terdapat di low grade tumor, sel imposid kadang-kadang dijumpai. Smear dari
high grade mucoepidermoid carcinoma mengandung sel epithelial sel squamous
ganas. Sel penghasil mucin ini sangat sulit ditemukan mucoepidermoid dari
karsinoma sel skuamous metastasis.
Problem dan differential diagnosis
·
tumor kista
·
smear dengan selularitas rendah
·
sialadenitis kronis dan tumor kuttner
·
tumor Warthin
·
tipe spesifik dari tumor high grade
berbeda dengan
varian high grade, karsinoma mucoepidermoid low grade adalah salah satu yang
sulit didiagnosa secara sitologi dan merupakan sumber diagnosa false negative
dalam patologi bedah alasan utamanya adalah bahwa banyak tumor yang memiliki
kista yang lebih dominan. Bahan yang teraspirasi ini seringkali bersifat hipo
selular dan non karakteristik, dan juga dengan
sekresi mucoid, debris, dan juga sel peradangan. Sel epitel kohesif dalam latar
belakang haruslah meningkatkan kecurigaan pada carcinoma mucoepidermoid, juga
penelitian untuk elemen diagnosa. Sel goblet kadangkala mendukung kecurigaan
yang dibuat, smear dari kista non neoplastik seperti kista retensi dan kista
limpoepithelial juga memperlihatkan mukus, debris, sel skuamous metaplastik dan
sel glandular dalam kombinasi yang telah ada. Karsinoma mukoepirdemoid high-grade yang kurang baik dibedakan
tidak dapat didiagnosa secara sitologi dari kasinoma squamous metastasis atau
primer jika tidak ada komponen yang diperlihatkan.4
Immunoprofile
Bila komponen
sel-sel skuamoid hanya sedikit terdapat pada karsinoma mukoepidermoid, maka
untuk mengidentifikasinya dapat digunakan pemeriksaan imunohistokimia sitokeratin
dengan berat molekul tinggi.1
Diagnosa Pembanding
Karsinoma
mukoepidermoid harus didiagnosa banding terhadap nekrosis sialometaplasia, papiloma
duktus yang inverted, kistadenoma, karsinoma sel jernih, karsinoma adeno-skuamous,
karsinoma sel skuamous dan metastasis.1 2
Genetika molekular
Studi molekular
tumor ini sedikit dan terbatas dalam jumlah kasus. Tumor ini sedikit kehilangan
genetika pada karsinoma 9p21, 8q, 5p, 16q dan 12p. Studi gen H-ras tumor ini telah dilaporkan 18%
mutasi pada kodon 12 atau 13 dan tidak ada mutasi pada kodon 61. Mutasi-mutasi
ini terutama di temukan pada tumor high-grade.1 2 3
Penatalaksanaan
Penanganan
ditentukan oleh grading tumor, lokasi tumor dan gambaran klinik. Tujuannya
adalah untuk memastikan keamanan dari segi onkologis yaitu batas reseksi sekitar
tumor, selain itu fungsi laring dapat dipertahankan bila organ ini terlibat.
Keberhasilan
penatalaksanaan berbeda-beda untuk karsinoma mukoepidermoid, ini semakin jelas
terlihat pada beberapa kasus yang dilaporkan secara berkesinambungan pada saat
ini, manajemen bedah untuk karsinoma mukoepidermoid low-grade masih merupakan standar kerja perawatan, dan untuk yang
subglottis, kita harus menjaga fungsi laring sementara menjaga batas reseksi
bebas tumor.8
Prognosis dan faktor prediksi
Sebagian pasien
mempunyai Prognosa yang baik. Pada suatu studi, didapati 8% pasien meninggal
11% tumor kelenjar liur major dan 5% tumor kelenjar liur minor. Kematian
disebabkan karena lokasi tumor yang tidak memungkinkan untuk direseksi,
metastasis jauh atau komplikasi terapi adjuvant. Akhir-akhir ini, prognosa tidak
hanya berdasarkan faktor-faktor genetik.1 2
Laporan kasus
Seorang laki-laki
berusia 32 tahun, dengan keluhan pembesaran pada regio submandibular. Pemeriksaan
: hasil operasi
Mikroskopis histopatologi
Sediaan terdiri
dari jaringan yang sebagian dikelilingi jaringan ikat fibrous, tampak kelenjar
yang proliferatif dan lumen dengan yang bervariasi dilapisioleh sel epithel torak,
yang sebagian pelapis epitel kelenjar proliferatif. Inti membesar kromatin
kasar berkelompok sitoplasma sedikit dan eosinofilik, sebagian basal membran
kelenjar tidak utuh lagi, tampak sel-sel tumor telah menginvasi diantara stroma
Pada bagian lain
tampak kelenjar-kelenjar dengan lumen berdilatasi, kistik yang berisi sekret
yang mucoid, kelenjar dilapisi epithel kuboid dan sebagian sel epithel gepeng.
Stroma terdiri dari jaringan ikat fibrous yang minimal.
Kesimpulan :
Karsinoma mukoepidermoid sub-mandibular
Diskusi
Dalam kasus ini
sebelum dilakukan tindakan operasi dilakukan terlebih dahulu aspirasi jarum
halus untuk membantu menegakkan diagnosa.
Untuk membantu
menegakkan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan immunohistokimia dengan
cytokeratine.
DAFTAR PUSTAKA
1. Barness
l. et all, WHO Classification of
Tumours: Pathology and Genetic of Head and Neck Tumors, lyon, france;2005:P.219-220
2. Mills
S.E., Head and Neck. In: Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th
Edition, Vol.1B. Lippincoff William & Wilkins;2004:P. 944-45.
3. Rosai
J, Major and Minor Salivary Gland. In : Ackerman’s Surgical Pathology, Vol 1, 9th
Ed., Mosby Mission;2003: P.
4. Orell
S.R.et al., Fine Needle Aspiration
Cytology, 4th Edition,
Australia
5. Mucoepidermoid
Carcinoma. Downloaded from: http://www.oralcancerfoundation.org/facts/rare/mc/index.htm
6. Mucoepidermoid Carcinoma. Downloaded from: http://www.thedoctor.com/Disease/mucoepidermoidca.htm
8.
High-Grade Salivary Gland
Mucoepidermoid Carcinoma Clinical Trials. Downloaded from : http://clinicaltrialssearch.org/highgrade_salivary_gland_mucoepidermoid_cli.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar