KARSINOMA ANAPLASTIK TIROID

KARSINOMA ANAPLASTIK TIROID

Pendahuluan

Insidensi karsinoma tiroid cukup  jarang, dilaporkan hanya 1% dari keseluruhan insidensi kanker pada manusia. Pada umumnya karsinoma tiroid dijumpai sebagai tumor primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan jumlah rata-rata 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia.¹

Insidensi di Amerika Serikat sekitar 25-30 kasus per juta penduduk. Karsinoma tiroid menyebabkan sekitar 7000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Berdasarkan jenis kelamin, wanita memiliki proporsi tiga kali lebih tinggi resiko menerita karsinoma tiroid dibandingkan laki-laki, hal ini diduga berkaitan dengan ekspresi reseptor estrogen di dalam epitel tiroid neoplastik.^2,3

Karsinoma tiroid tidak memiliki kecenderungan pada usia tertentu, namun  rata-rata penderita berusia sekitar 40 tahun. ^3,4

Berdasarkan gambaran mikroskopik, karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis, yaitu : papilari, folikular, medulari dan anaplastik. Tipe papilari, folikular dan anaplastik berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe medulari berasal dari sel-sel sekretorik diantaranya adalah kalsitonin dan parafolikuler (sel C). ²

Kebanyakan manifestasi klinis yang dijumpai pada  penderita karsinoma tiroid berupa   keluhan rasa nyeri atau benjolan pada leher. Penyakit yang berlokasi pada kelenjar tiroid dijumpai pada 67% kasus, tiroid dan lymph node 13%, dan lymph node  sendiri sebanyak 20%.⁴

Saat ini biopsi aspirasi jarum halus merupakan metode utama dalam menegakkan diagnosa awal pada lesi tiroid. Dahulu, sebelum diperkenalkannya teknik biopsi aspirasi jarum halus ini,  untuk memperoleh diagnosa pada nodul-nodul tiroid selalu dilakukan biopsi terbuka. Prosedur ini relatif memerlukan biaya dan angka morbiditas yang lebih besar. Saat ini, biopsi aspirasi jarum halus pada tiroid merupakan satu prosedur yang aman, murah dan cepat dalam memberikan diagnosa pada nodul-nodul tiroid dan tentunya dapat mengurangi prosedur operasi yang tidak perlu.^5,6

Tinjauan Pustaka

Anatomi

Kelenjar tiroid terletak pada regio cervicalis, di bagian anterior dari trakea dan terdiri dari dua lobus yang dihubungkan dengan isthmus. Lobus-lobus ini  dibagi oleh septa fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang terdiri dari 30 hingga 40 folikel. Kelenjar tiroid  ditutupi oleh kapsul yang memisahkannya dari trakea dan laring. Pada organ tiroid terdapat banyak vaskularisasi dan aliran darah yang cukup tinggi.^5,7

Histologi

Unit struktural dari kelenjar tiroid adalah folikel yang merupakan ruangan spherical yang dilapisi oleh sel epitelial yang bervariasi dalam konfigurasi dari datar, kuboid  sampai kolumnar. Tinggi dan konfigurasi dari sel folikular tiroid menunjukkan aktivitas fungsional dari tiroid. Sel datar pada folikel inaktif dan sel kuboid terkadang kolumnar pada folikel aktif. Pada hipertiroid, sel-sel memiliki bentuk kolumnar dan sitoplasmanya dapat bervakuol yang  berisi koloid . Folikel berisi koloid, yang merupakan substansi eosinofilik yang homogen. Untuk alasan yang tidak diketahui, sel-sel folikular dapat berubah bentuk menjadi sel-sel besar dangan sitoplasma eosinofilik dan sering dengan inti yang hiperkhromatik, yang dikenal sebagai oncocytes ( bulky cells) atau Hürthle cell. Tiroid juga mengandung sel-sel penghasil kalsitonin atau sel C. Kalsitonin merupakan hormon yang membantu metabolisme kalsium dan sistem skeletal.^5,7,8

Aspirasi biopsi

Komponen yang dapat dijumpai pada aspirat tiroid normal adalah sel folikular, koloid ,   C cell, tulang rawan, epitel trakea dan otot skeletal. Sel folikular merupakan sel yang rapuh dan inti yang telanjang sering dijumpai. Dimana memiliki ukuran dan bentuk yang sama dengan limfosit normal. Inti bulat atau oval dengan pinggir yang jelas. Nukleoli dapat dijumpai. Sitoplasma dapat berwarna biru pucat atau abu-abu dengan pewarnaan MGG dan batas dari sitoplasma tidak jelas.Blue intracytoplasmic granule dapat dijumpai.Colloid berwarna biru/ungu sampai ungu/merah jambu dengan pewarnaan MGG dan membentuk membran tipis seperti lapisan dan sering membentuk retakan bila  koloid kering pada object glass.C cell sulit dijumpai pada hapusan tiroid bila tanpa pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan calcitonin.^8,9

Bila C cell dijumpai mengindikasikan hiperplasia C cell. Bila secara tidak sengaja trakea tertusuk maka akan dijumpai cilliated columnar cell dengan gumpalan mukus. Tulang rawan tampak sebagai  bintik-bintik berwarna magenta. Fragmen otot skeletal tampak sebagai material bergaris berwarna biru gelap, dengan inti pucat.^8,9

Faktor resiko

Faktor-faktor  yang berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya karsinoma tiroid,adalah:

·         Usia < 20 atau > 70 tahun

·         Ukuran nodul diameter  > 2 cm

·         Adenopati regional

·         Dijumpai metastase jauh

·         Pernah mengalami radiasi pada kepala dan leher

·         Lesi yang tumbuh cepat

·         Suara serak, disfagia progresif atau nafas yang pendek

·         Riwayat keluarga dengan karsinoma papiler tiroid

·         Riwayat keluarga dengan karsinoma meduler atau MEN tipe 2 ¹⁰

Klasifikasi                                                                              

Lesi dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi pada  sitologi.

·         Cyst

·         Goiter

Colloid Goiter

·         Thyroiditis

Acute

Subacute ( deQuervainʼs)

Lymphocytic ( Hashimotoʼs disease )

Riedelʼs Struma (Fibrosing Thyroiditis)

·         Tumours

Follicular tumours

Follicular adenomas

Follicular carcinomas

·         Hürthle Cells Tumours

Hürthle cell adenoma

Hürthle cell carcinoma

·         Others Carcinoma

Papillary and its varian

Medullary

Anaplastic ( large and small cell type)

·         Malignant Lymphoma

·         Rare Malignant Tumours

·         Metastatic Tumours ⁵

Penyebaran Tumor dan Staging

            Staging tumor berdasarkan pada umur pasien, ukuran dari tumor primer, perluasan ekstratiroid dan regional dan metastase jauh.¹

Karsinoma anaplastik

Karsinoma tiroid yang tidak terdiferensiasi (undifferentiated) atau karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor yang sangat malignan yang terlihat secara histologi terdiri dari komposisi sel-sel yang tidak terdiferensiasi. Pada pemeriksaan imunohistokimia memberikan gambaran suatu diferensiasi epitelial.¹

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan tipe karsinoma dengan tingkat keganasan yang tinggi. Persentasenya mencapai 10% dari seluruh keganasan pada tiroid.^2,8

Tumor biasanya lunak, pertumbuhan tumor cepat, primer dijumpai pada orang tua, biasanya pada dekade ke tujuh. Pada diagnosis, tumor ini sering menginfiltrasi jaringan tiroid dan disekitar struktur leher. Dapat juga hanya satu  nodul. Karsinoma anaplastik merupakan tumor yang paling mematikan dari seluruh karsinoma tiroid, dengan hanya sedikit pasien yang dapat bertahan hidup selama 1 tahun setelah diagnosis ditegakkan.⁵

Terdapat dua bentuk karsinoma anaplastik : spindle and giant cell carcinoma dan small cell type carcinoma. Sulit untuk membedakan tumor ini dari limfoma malignan yang agresif, small cell medullary carcinoma atau metastatic oat cell carcinoma.^1,2,5

Makroskopik

            Tumor biasanya berukuran besar, fleshy, dan berwarna putih kecoklatan, sering didapati area nekrosis dan perdarahan (hemoragik). Bersifat infiltratif dan pada banyak kasus, mengantikan parenkim kelenjar dengan invasi kedalam jaringan lunak sekitarnya serta struktur yang berdekatan, termasuk nodus limfatik, larynx, pharynx, trakea dan esofagus.¹

Sitologi karsinoma anaplastik

Hapusan aspirat dari varian anaplastic giant cell carcinoma dan spindle cell carcinoma biasanya terdiri dari massa nekrotik, debris selular, sel-sel radang terutama granulosit dan pleomorfik, sering multinucleated giant cell dengan inti yang besar dan bizare dan nukleoli yang menonjol. Mitotik sering dijumpai.^5,8                                  

Pada varian small cell anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel ganas dengan inti bulat oval dan sitoplasma sedikit. Dan harus diingat, pada pemotongan jaringan, small cell anaplastic carcinoma sulit dibedakan dengan limfoma malignan. Studi flow cytometri atau pewarnaan imunohistokimia pada aspirat dapat membedakan kedua tumor ini.^5,8,11

Pada karsinoma anaplastik pengobatan agresif dengan radiasi dan kemoterapi. Oleh karena itu dignosa dengan menggunakan FNAB penting untuk penyakit ini. Jika pasien respon dengan radiasi dan kemoterapi maka operasi dapat dipertimbangkan.⁵

Histopatologi

            Mayoritas karsinoma anaplastik tiroid adalah tumor invasif yang terdiri dari campuran sel-sel spindle, sel-sel datia yang pleomorfik dan sel-sel epiteloid. Sel-sel spindle dapat ramping atau plump, dan sel-sel datia dapat mengandung nuklei yang bizarre tunggal maupun multipel. Sekitar 20-30% dari keseluruhan kasus dapat berupa area epiteloid, terkadang menggambarkan karakteristik skuamosa. Sering dijumpai gambaran mitotik. Nekrosis koagulatif yang ekstensif dengan batas iregular dan palisade sering dijumpai. Infiltrasi pada dinding-dinding vaskular seringkali disertai dengan obliterasi lumen vaskular. Osteoclast-like giant cells terkadang didapati, demikian juga dengan infiltrasi neutrofilik pada beberapa kasus.¹

            Tumor didominasi oleh sel-sel spindle dan sering memberikan gambaran sarkomatoid. Ketika sel-sel tumor tersusun dalam fasikel-fasikel, ia dapat menyerupai fibrosarkoma atau leiomyosarkoma: dimana ketika tersusun dalam pola storiform, dapat memiliki kemiripan denganmalignant fibrous hystiocytoma. Tumor juga dapat didominasi oleh sel-sel anaplastik besar yang mengandung nuklei eksentrik, hiperkromatik tunggal maupun  multipel serta sitoplasma eosinofilik denan densitas yang tinggi. Beberapa tumor sangat vaskular dan sel-sel neoplastik tersusun dalam pola hemangioperycytic-like atau membentuk anastomose tumor iregular pada cell line cleft seperti pada angiosarkoma.¹

diagnosa Banding

Karsinoma anaplastik didagnosa banding  dengan metastasis karsinoma, karsinoma meduler dan efek terapi dari ¹³¹I.¹⁰

Penatalaksanaan

            Penatalaksanaan karsinoma anaplastik tiroid belum distandarisasi. Kebanyakan penderita meninggal dalam beberapa bulan setelah diagnosis. Umumnya pengobatan meliputi perbaikan kualitas hidup, operasi, radioterapi atau kemoterapi tunggal. Kombinasi dari metode-metode ini dapat memperbaiki local control.¹³

            Karsinoma anaplastik biasanya tidak dapat direseksi total karena sifatnya yang sangat invasif. Pembedahan diindikasikan terutama untuk membebaskan jalan nafas. Tiroidekstomi total maupun diseksi leher radikal tidak memberikan manfaat melebihi pendekatan yang tidak agresif. ¹³

            Penyinaran radiografi eksternal dapat membantu dalam menunda rekurensi lokal serta mencegah obstruksi pada thoracic outlet. Dosis yang diberikan menurut Simpson adalah 350-800 cGY. Wong melakukan radiasi dengan hyperfractionation 100 cGY empat kali sehari. ¹³

            Kemoterapi belum memberikan kontrol adekuat terhadap karsinoma anaplastik. Biasa diberikan doxorubicin, etoposide, cisplatin, bleomycin dan vincristine. ¹³

Prognosis

            Prognosis karsinoma anaplastik buruk. Kemampuan bertahan hidup rata-rata penderita adalah enam bulan.¹³

DAFTAR PUSTAKA

1.    Ordonez N, Baloch Z, Matias-Guiu X, et.al Undifferentiated (anaplastic) carcinoma. Dalam : DeLellis RA, Llyod RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and Genetics. Tumours of Endocrine Organs. Worlds Health Organization Classification of Tumours.Lyon.  IARC Press. 2004. pp. 57-80.

2. Chandrasoma et al, ,  Concise Pathology. 3^rd edition. New York. Prentice-Hall International, Inc.  1998. pp. 850-52
3. Kumar Vinay, Cotran S. Ramzi, Robbins L. Stanley. Robbins Basic Pathology. 8^th Edition. Philadelphia. W.B Saunders Company. 2007. pp.767-68.

4.    Rosai Juan. Ackerman Surgical Pathology. 8^th Edition. New York. Mosby. 1996. pp. 514-25

5.    Sanchez, MA, Stahl RE. The Thyroid, Parathyroid and Neck masses Other Than Lymph Nodes, In: Koss LG, Melamed, MR. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases, Fifth Edition, Volume two. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2006. Pp : 1162-1172.

6. Skarin T. Arthur. Atlas of Diagnostic Oncology. Dana-Farber Cancer Institute. Third Edition. New York. Mosby. Elsevier Science Limited. 2003. pp:282-284.

7.    Junqueira, L,Histologi Dasar,Edisi 8. Jakarta. EGC.1998. pp: 409-410

8. Orell, SR, Philips, J. The Thyroid Fine-Needle Biopsy and Cytological Diagnosis of Thyroid Lesion, Vo. 14. Basel. Karger. 1997. pp : 61-78.

9.    Faquin, WC. Aspiration of the Thyroid, In: Atkinson, BF. Atlas of Diagnostic Cytopathology, Second Edition. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2004, pp : 466-470.

10.  Ciba, ES, Ducatman, BS. Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates, Second Edition. Philadelphia. Saunders Elsevier. 2003. Pp : 260-269.

11.  Frable, Thin Needle Aspiration Biopsy, Volume 14, Major Problem in Pathology. p.152-182

12.  Agur AMR, Balley AF. Grant’s atlas of anatomy 12^th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2009. Pp : 1162-1172.

13. Giuffrida D, Gharib H. Anaplastic thyroid carcinoma : current diagnosis and treatment. Annals of Oncology 2000; 11: 1083-9.
14. Wiseman SM, Loree TR, Hicks WI, et.al. Anaplastic thyroid cancer evolved from papillary carcinoma – demonstration of anaplastic transformation by means of the inter-simple sequence repeat polymerase chain reaction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 96-100.