Reza Aditya Digambiro: Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST )

PENDAHULUAN

Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST ) merupakan tumor mesenkim yang terdapat pada gastrointestinal, m pada waktu yang lalu digolongkan sebagai Gastrointestinal

leiomyoma, cellular leiomyoma,leiomyoblastoma dan leiomyosarcoma. Sampai tahun 1990 – an semua tumor pada saluran gastrointestinal yang berasal dari non epithelial digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos pada lamina muscularis propria dinding usus. Tetapi pada saat ini GIST merupakan terminologi yang baru , yang didiagnosa berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia. Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi pada saluran cerna. ^1,2,3,4

GIST ini diduga berasal dari interstitial sel cajal ( ICC) yang pada keadaan normal merupakan bagian dari system saraf otonom pada usus. ICC ini merupakan pacemaker pada usus yang berfungsi untuk mengatur motilitas dan peristaltik. Pada ICC ini terdapat gen c-kit yang meng-encode reseptor transmembran pada growth factor (stem cell factor) . C-kit terdiri dari extracelluler domain , transeluler segmen , dan bagian intraseluler. Mutasi gen c-kit terjadi pada bagian intraseluler yang berfungsi sebagai tyrosin kinase untuk mengaktivasi berbagai enzyme. Mutasi ini menyebabkan fungsi c-kit tidak tergantung pada aktivasi stem cell factor sehingga terjadi pembelahan sel yang sangat cepat. ^4,5

Gastrointestinal stromal tumor dapat terjadi pada seluruh bagian dari saluran cerna, tetapi yang paling sering dijumpai pada lambung (60 -70 %), usus halus (20-30%) , jarang terdapat pada colorectum dan oesophagus (< 10%)

Secara klinis Gastrointestinal Stromal Tumor ini mempunyai spectrum yang luas, yaitu mulai dari benign sampai malignan. Pada tumor yang sangat kecil biasanya asimtomatis dan terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi. ^6,7

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, GIST ini merupakan tumor yang jarang terjadi , hanya sekitar 3 % dari neoplasma gastrointestinal.

Dapat terjadi pada semua umur , tetapi paling sering terjadi pada usia 60 – 80 tahun.

Perbandingan penderita pria : wanita = 1 : 1

Pada tumor ini tidak ada rasial predileksi.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga berhubungannya dengan inflammatory bowel disease, terapi immunosuppressive, infeksi Human Herpes virus 8 dan AIDS. ¹

DIAGNOSA

Untuk mendiagnosa GIST dapat dilakukan dengan :

Gejala klinis
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan Imunohistokimia

1. GEJALA KLINIS

Secara klinis tidak tampak gejala yang khas dari tumor ini, Biasanya penderita mengeluh rasa tidak enak pada bagian perut. Kadang-kadang dapat disertai dengan perdarahan pada saluran cerna berupa hematemesis maupun melena. Gejala ini biasanya timbul sebagai manifestasi dari ulserasi dan perdarahan. Pada sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. ^6,7,8

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa GIST. Secara radiologi pemeriksaan yang mempunyai sensitifitas cukup tinggi untuk mendeteksi adanya GIST adalah pemeriksaan dengan menggunakan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural. ^8,
10

3. PEMERIKSAAN PATOLOGI

· PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS

Pada GIST yang kecil, tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen. Pada tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus atau kedalam lapisan serosa.

Pada pemotongan, GIST dapat berupa massa yang kenyal sampai rapuh , sering disertai dengan focus perdarahan. Pada tumor yang besar tampak nekrosis dan perdarahan yang massif dan kadang kadang disertai dengan pembentukan kista.

GAMBARAN MIKROSKOPIS

Secara mikroskopis , GIST terdiri dari 3 type , yaitu :

1. Type spindel sel

Type ini mempunyai gambaran yang mirip dengan leiomyoma, adanya gambaran sel-sel bentuk spindel yang relative monoton dengan perinuklear vakuol, inti berbentuk ovoid (seperti cerutu),adanya nuclear palisading, sitoplasma eosinofilik pucat , moderate selulariti.

2. Type epitheloid

Pada type ini sel-sel berbentuk bulat , sitoplasma jernih, tampak sebagai gambaran yang solid ataupun miksoid. Pada waktu yang lalu tumor ini leiomyoblastoma ataupun epitheloid leiomyosarcoma

3. Type campuran

Pada type ini mempunyai gambaran yang merupakan campuran dari dua type sebelumnya. ^2,8

4. IMUNOHISTOKIMIA

Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui pemeriksaan radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada pemeriksaan imunohistokimia.

Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim , menghasilkan ekspresi positif (70 – 78 %). Pemeriksaan dengan antigen CD 117, sebagai c kit protein yang merupakan membrane reseptor dengan komponen tirosin kinase, menghasilkan ekspresi positif (72 – 94 % ).

Pemeriksaan dengan α smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang tidak begitu kuat (30 – 40 %). Pemeriksaan dengan desmin memperlihatkan ekspresi yang lemah ( < 5 % ). ^1,2,8

DIFFERENSIAL DIAGNOSA

1. True gastric leiomyoma dan leiomyosarcoma

Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas yang rendah sampai sedang dan memperlihatkan differensiasi otot polos. Pada leiomyoma ini biasanya massa tumor berbentuk polipoid kecil pada intraluminal.

Pada leiomyosarcoma tampak mitosis yang sangat aktif , bentuk inti pleomorfik dan sering dijumpai nekrosis koagulatif.

Pada pemeriksaan imunohistokimia , memperlihatkan ekspresi positif untuk desmin dan smooth muscle actin dan ekspresi negative untuk CD34 dan CD117. ^1,2

2. Schwannoma

Secara klinis dan makroskopis schwannoma mempunyai gambaran yang mirip dengan GIST. Tumor ini ditutupi oleh muosa yang intak dan terutama melibatkan lapisan muskularis propria dinding usus. Secara histologi sel tumor dapat berbentuk spindel , epitheloid dan plexiform, dengan nuclear palisading yang tidak jelas. Pada bentuk sel yang spindel ,dikelilingi oleh kelompokan limfoid yang hyperplasia dan sebaran limfosit. Pada pemeriksaan imunohistokimia, ekspresi positif untuk S100-protein dan negative untuk desmin. ^1,2

GRADING

Secara histology , grading yang digunakan untuk GIST menggunakan system yang banyak digunakan pada soft tissue tumor. Dalam hal ini yang menjadi pedoman adalah adanya jumlah aktifitas mitosis. Bila aktifitas mitosis 1 – 5 / 10 HPF digolongkan sebagai low grade. Bila aktifitas mitosis > 10 / 10 HPF maka digolongkan sebagai high grade.

PROGNOSIS

Pada GIST dapat terjadi perubahan menjadi malignan pada 10 – 30 % kasus. Manifestasi malignan dapat berupa selularitas yang tinggi, invasi local maupun metastase jauh, yang biasanya pada hati dan peritoneum. Metastase jarang terjadi pada lymph node regional , paru maupun tulang.

Prognosis biasanya buruk bila dijumpai rupture pada tumor, lokasi pada bagian distal , selularitas yang tinggi, nekrosis pada tumor adanya invasi atau metastase pada organ lain dan mutasi pada c-kit gen.

DAFTAR PUSTAKA

Stanley R Hamilton , WHO Classification of Tumor – Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, hal 63 – 65 , 142 , IARC Press, Lyon , 2000