PAPILLARY RENAL CELL CARCINOMA
PENDAHULUAN
Renal
cell carcinoma (RCC) kadang disebut juga Hypernephroma, merupakan kanker ginjal
yang tumbuh di sepanjang epitel tubulus proksimal ginjal, suatu saluran yang
sangat kecil yang berfungsi menyaring darah dan membuang bahan-bahan sisa
metabolisme. RCC menempati 3% keganasan pada orang dewasa dan sekitar 90-95%
keganasan yang dijumpai di ginjal. Ditemukan sekitar 30.000 kasus baru setiap
tahunnya dan sekitar 12.000 orang meninggal karena kanker ini. 1,2,3
Walaupun RCC biasa dijumpai pada orang usia
lanjut dengan rentang umur antara 50-60 tahun, namun pada kasus yang jarang
dapat muncul pada anak-anak. RCC yang dijumpai pada anak-anak menunjukkan pola
perrtumbuhan tumor yang hampir sama
dengan orang dewasa, meskipun dijumpai ada kecendrungan peningkatan struktur
papiler pada subtipenya. 4,5
Faktor resiko yang paling berperan adalah
tembakau. Seorang perokok mempunyai insiden dua kali dibandingkan bukan perokok.
Pada suatu studi menemukan faktor resiko lain yaitu obesitas (terutama pada
wanita), dialisis dalam jangka waktu lama, hipertensi, terapi estrogen dan
terpapar dengan asbes, produk petroleum dan logam-logam berat. Juga didapati
peningkatan insiden pada penderita gagal ginjal kronik, penyakit kistik ginjal
dapatan, von Hipple-Lindau Syndrome
dan tuberous sclerosis. 1,3,6,7
Pada umumnya RCC merupakan kasus sporadik,
tetapi sekitar 4% dapat ditemukan dalam bentuk familial autosomal dominant terutama ditemukan pada penderita usia muda. 1,3,4
Papillary
(chromophil) renal cell carcinoma merupakan tipe yang paling jarang ditemukan
dari seluruh tipe RCC. Tumor ini kurang mendapatkan perhatian secara
histopatologi sampai Mancilla Jimenez et al mempublikasikan studi dari 34 kasus
papillary renal cell carcinoma pada
tahun 1976.
Walaupun sebelumnya studi klinis telah
mempelajari karakteristik klinis dari tumor ini, penamaan chromophil dipakai untuk mendeskripsikan tumor ini. Saat ini banyak
dipakai papillary renal cell carcinoma
oleh karena banyak kalangan yang menerimanya dan untuk mendeskripsikan pola
pertumbuhan yang banyak dijumpai pada tumor ini. 8
KLASIFIKASI
Klasifikasi RCC saat ini sudah mengalami
revisi berdasarkan sitogenetik dan gambaran histopatologi. Klasifikasi yang
biasa dipakai dapat dilihat pada tabel
di bawah ini:
Tabel
1. Klasifikasi Renal Cell Carcinoma 8
|
|||||||||||||||||||||||
Pada laporan kasus ini akan dibicarakan lebih
lanjut tentang papillary renal cell
carcinoma.
Papillary
renal cell carcinoma (PRCC) adalah keganasan pada parenkim ginjal
dengan arsitektur papiler atau tubulopapiler. PRCC ditemukan sekitar 10% dari
seluruh tipe renal cell carcinoma.
Distribusi umur dan jenis kelamin hampir sama dengan seluruh tipe dari renal cell carcinoma yaitu 55-66 tahun
dan rasio jenis kelamin yaitu laki-laki:perempuan adalah 1,8:1 sampai dengan 3,8:1.
3,7,9
SITOGENETIK
Sitogenetik dan studi molekuler menemukan
profil yang dapat dipakai untuk membedakan PRRC dengan epitel renal tumor. PRCC
sporadik pada umumnya ditandai dengan adanya trisomi kromosom 7,12, 13, 16 dan
17 serta adanya delesi kromosom 21 dan kromosom Y. Beberapa studi menunjukkan
bahwa trisomi kromosom 7 dan 17 hanya dijumpai pada lesi jinak tumor ginjal. 4,6,8,10
Translokasi t(X;1)(p11;q21) dijumpai pada
subtipe PRCC, translokasi ini menghasilkan fusi dari gen TFE3 pada kromosom X,
suatu gen baru PRCC pada kromosom 1. Produk gen ini dipercaya memegang peranan
penting dalam memutuskan rantai checkpoint
pada proses mitosis dan menghasilkan tumorigenesis. Gen TFE3 pada kromosom
Xp11.2 saat ini diketahui terlibat dalam proses translokasi gen ASPL pada
kromosom 17q25 yang dijumpai pada tumor
pada penderita usia muda. 4,8
Hampir 10% kasus PRCC sporadik dilaporkan menunjukkan
adanya mutasi somatik pada gen c-MET, suatu abnormalitas genetik yang umum
dijumpai pada mutasi germline pada
kasus familial. 4,8
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis PRCC seperti halnya pada RCC pada
umumnya adalah ditemukannya tiga tanda klasik, yaitu:
1.
Hematuria
2.
Nyeri pinggang
3.
Massa di abdomen 3,4,6
Gejala trias ini ternyata hanya dijumpai pada
10-15% kasus dan biasanya muncul apabila sudah dalam stadium lanjut. Pada
umumnya tumor ginjal tidak menunjukkan gejala, kalaupun ada gejala yang timbul
tidak spesifik, seperti demam yang berulang, low back pain, fatique
yang kronis, pembengkakan kaki dan sendi serta kehilangan berat badan. 3,4,6,
Gambaran Computed
tomography scan (CT Scan) dan Ultrasound
(USG) tidak dapat memberikan gambaran yang spesifik, biasanya hanya tampak
berupa massa solid yang menunjukkan adanya daerah kalsifikasi dan nekrosis.
Arteriografi kadang dapat menunjukkan gambaran
hipovaskularisasi dan hipervaskularisasi. Dapat ditemukan apabila tumor
dijumpai bilateral, satu sisi menunjukkan gambaran hipovaskularisasi dan tumor
kontra lateral menunjukkan hipervaskularisasi. Tetapi hampir 25% kasus, massa
tumor tidak menunjukkan gambaran hipervaskularisasi maupun hipovaskularisasi. 8
STADIUM DAN GRADING
Belum ada sistem stadium dan grading yang
spesifik untuk PRCC. Stadium berdasarkan sistem Tumor-Node-Metastasis (TNM)
tahun 1997 dan grading sistem Fuhrman adalah yang banyak
diterima dan dipakai untuk Clear cell
renal cell carcinoma dan PRCC. 5,6,10,
Stadium tumor berdasarkan sistem TNM adalah
sebagai berikut: 6,10
·
Stadium
I : Ukuran tumor ≤5 cm, tumor terbatas di
dalam ginjal, tidak ada
keterlibatan
kelenjar limfe regional
·
Stadium
II : Ukuran tumor >5 cm, tumor terbatas di
dalam ginjal, ada
keterlibatan
kelenjar limfe regional
·
Stadium
III : Tumor mengenai vena besar atau kelenjar
adrenal, di dalam
fascia Gerota atau tumbuh dalam kelenjar
limfe regional
·
Stadium
IV : Tumor berada di belakang fascia Gerota
atau lebih dari 1
kelenjar
regional yang terlibat dan terdapat
metastasis jauh
Rekomendasi grading histologi untuk
sistem Fuhrman adalah sebagai berikut: 5
- Grade I : Inti bentuk bulat, uniform, diameter inti 10 µm; anak inti tidak
jelas atau
tidak dijumpai
- Grade II : Inti ireguler, diameter inti 15 µm; dijumpai anak inti
- Grade III : Inti sangat ireguler, diameter inti 20 µm; anak inti besar dan
menonjol
- Grade IV : Inti bizarre dan multilobated, diameter inti 20 µm atau lebih;
anak inti menonjol
GAMBARAN MAKROSKOPIS
Tumor dapat terlihat berupa massa yang
berbatas tegas di dalam korteks ginjal. Ukuran dapat bervariasi, antara 1cm
sampai dengan 18 cm, dengan rata-rata ukuran 6,4 cm. Satu dari tiga kasus dapat
ditemukan tumor dibungkus oleh pseudokapsul jaringan ikat fibrous. Multifokal
dapat ditemukan lebih dari 45% kasus, dan beberapa diantaranya ditemukan dengan
pemeriksaan mikroskopis. 4,8,9
Gambaran makroskopis lainnya dapat bervariasi
yang biasanya berhubungan dengan gambaran mikroskopisnya. Tumor dapat berwarna
kuning kecoklatan dan daerah-daerah dengan perdarahan intramural dapat terlihat
berwarna coklat gelap. Beberapa tumor dapat menunjukkan gambaran nekrotik. 4,8,9
GAMBARAN MIKROSKOPIS
Terdapat dua tipe morfologi PRCC, yaitu tipe
1 dengan gambaran papil-papil dengan epitel kecil-kecil dan sitoplasma sedikit
yang tersusun dalam single layer di
atas membrana basalis. Tipe 2 dengan sel-sel tumor dengan grade yang lebih tinggi, sitoplasma banyak eosinofilik dan inti sel
tersusun pseudostratified pada papillary cores. Tipe 1 lebih sering dijumpai pada tumor yang multifokal. 9
Gambaran mikroskopis PRCC memiliki variasi
yang luas, termasuk diantaranya memiliki struktur papiler, papiler-trabekular
dan papiler-solid. Area gambaran papiler
klasik dengan gambaran yang khas berupa papil yang dilapisi sel epitel
neoplastik yang mengandung fibrovascular
cores yang mudah dikenali dengan pembesaran lemah. 4,5,8,9
Pada daerah papiler-trabekular dapat
menunjukan papil-papil yang utuh, memanjang dan tersusun paralel. Pada daerah
dengan papiler-solid tampak papil-papil yang tersusun rapat yang tertutup oleh
pola pertumbuhan tumor. Fibrovascular
cores dan gambaran papil pada daerah ini sulit ditemukan. 8
Daerah yang mengandung gambaran pertumbuhan papiler
klasik, papiler-trabekular dan atau papiler-solid dapat terlihat pada satu
kasus.
Lebih dari setengah kasus dapat menunjukkan
gambaran lain seperti gambaran truly
solid, tubular dan atau gromeruloid. Pada daerah truly solid dapat dikenali dengan ditemukannya
sel-sel tumor yang poligonal denga sitoplasma jernih dan tanpa dijumpai fibrovascular cores yang dapat berbatasan dengan daerah papiler klasik. 8
Gambaran tubular
ditandai dengan tubulus dengan ukuran kecil hingga medium dengan pelapis epitel
kuboid atau kolumnar. Stroma antar tubulus biasanya dijumpai desmoplasia
minimal. Pada kasus yang jarang dapat dijumjai gambaran gromeluloid pada tumor. Pola pertumbuhan sarcomatoid juga dapat terlihat pada kasus yang lebih sedikit dan
mengindikasikan tumor yang agresif. 8
Sel-sel tumor dapat berupa sel-sel kuboid,
kolumnar ataupun poligonal, mesikipun nantinya terlihat hanya pada daerah
dengan gambaran solid. PRCC dapat dibedakan secara histologi, dimana pada umumnya
sel mengandung sitoplasma basofilik, amfofilik atau eosinofilik. Sel-sel tumor
dengan sitoplasma jernih dapat ditemukan fokal, dan biasanya terlihat pada
daerah dengan gambaran solid atau pada daerah-daerah yang mengalami nekrosis
atau yang mengalami degenerasi. Gambaran
inti bervariasi, dari yang kecil, bentuk bulat, sampai yang besar dengan
pinggir inti ireguler, kromatin kasar dan anak inti menonjol. 8
Daerah-daerah nekrosis dapat ditemukan,
seperti adanya psammoma bodies dan foamy macrophages di dalam fibrovascular cores. Pada saatnya fibrovascular cores akan mengalami
hialinisasi dan fibrosis yang akan menutupi papil-papil pada lesi. Pigmen
hemosiderin dapat dijumpai dalam sitoplasma sel dengan distribusi berupa
bercak-bercak atau droplet. Gambaran
ini umum dijumpai pada tumor yang dibungkus dengan pseudokapsul jaringan ikat
fibrous. 8
IMMUNOHISTOKIMIA
Ekspresi Cytokeratin 7 (CK7)
telah dilaporkan dijumpai pada PRCC dan lebih sering dijumpai pada tipe 1 (87%
kasus) dibandingkan dengan tipe 2 (20% kasus). Studi ultrastruktur tidak dapat
digunakan untuk diagnostik oleh karena tidak dapat membedakan PRCC dengan clear cell renal cell carcinoma.
Perbedaan ekspresi pewarnaan immunohistokimia dalam diagnosa banding renal epithelial tumors dapat dilihat
pada tabel 2 di bawah ini. 8,9,11
|
Table 2. Pewarnaan Immunohistokimia dalam Differential diagnosa
Banding
Renal Epithelial Tumors 8
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PENANGANAN
Operasi untuk mengangkat seluruh atau sebagian
ginjal adalah penanganan yang paling sering dilakukan, biasanya dengan teknik open surgery tetapi pada beberapa kasus
dapat dilakukan dengan teknik keyhole
operation. 7
Terapi radiasi dapat digunakan sebagai terapi
primer apabila pembedahan tidak mungkin dilakukan karena keadaan umum penderita
yang buruk. Teknik ini dilakukan terutama pada penderita yang telah mengalami
metastasis jauh seperti di tulang dan otak. Tetapi pada umumnya dipakai sebagai
terapi tambahan setelah dilakukan pembedahan. 7
Embolisasi arteri dapat dilakukan pada
penderita yang tidak bersedia dilakukan pembedahan. Teknik ini dilakukan dengan
cara memblok suplai darah ke tumor. Kateter dimasukkan ke dalam pembuluh darah
pada lipat paha dengan dipandu sinar X hingga mencapai ginjal. Setelah mencapai
lokasi yang dikehendaki lalu disuntikkan substan melalui kateter hingga
menyebabkan emboli pembuluh darah dan menyebabkan kematian sel-sel kanker. 7
Immunoterapi dengan memakai obat-obat yang
dapat merangsang sistem imun yang dapat menyerang sel-sel kanker. Teknik ini
digunakan terutama untuk kasus yang telah mengalami metastasis. Dua macam obat yang biasa dipakai adalah
interferon dan interleukin 2. 4,7
Saat ini sudah diperkenalkan targeted
theraphy dengan menggunakan sunitinib dan sorafenib. Dua macam obat ini
dikenal sebagai multikinase inhibitors
yang menghalangi pertumbuhan sel-sel kanker. Juga bekerja dengan cara
memperlambat pertumbuhan pembuluh darah baru di dalam tumor yang dapat
mengecilkan dan memperlambat pertumbuhan
tumor. 7
PROGNOSA
Pada satu studi PRCC tipe 1 dan tipe 2 dijumpai angka harapan hidup
5 tahun untuk semua stadium berkisar 49%-84%. Stadium dan grading tumor dan adanya diferensiasi sarcomatoid diketahui ada
hubungannya dengan prognosa. Sebagai tambahan, dijumpainya daerah nekrosis yang
luas banyaknya foamy macrophages saat
ini telah dihubungan dengan prognosa yang lebih baik.4,8,9
Lebih dari 70% PRCC berada di dalam ginjal
saat didiagnosa dan tipe 1 biasanya dijumpai dalam stadium dan staging lebih
rendah dan memiliki angka harapan hidup lebih tinggi dibandingkan dengan tipe
2. 4,8,9
DAFTAR RUJUKAN
1.
Anthony DC, Girolami UD. Tumor
of Kidney. In: Kumar V,
Abbas AK, Fausto N. Robbins and
Cotran Pathologic Basis of Disease. Elsevier Saunders; Philadelphia; 2005(7):1015-21
2.
Renal
Cell Carcinoma: Treatment & Medication. 2009 [cited on 2010 April 12].
Available from: http://www.emediscape-medicine.com
4.
Rosai
J. Rosai and Ackerman’s Surgicaal Pathology. Adult tumors and tumorslike
conditions. Mosby; Philadelphia; 2004;2(9):1251-63
5.
Jennette
JC. Malignant Tumor of The Kidney. In: Rubin’s Pathology: Clinicopathologyc
Fundations of Medicine. Lippincott Williams & Wilkins; 2008(5):742-4
7.
Renal
Cell Carcinoma.2009 [cited on 2010 April 8]. Available from:
8.
Reuter
VE, Tickoo SK. Adult Renal Tumors. In: Mills SE, Carter D, Reuter VE, Greensin
JK, Stoler MH, Oberman HA (Editors). Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology.
Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia; 2004;2A(4):1955-71
9.
Delahunt
B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI,
Sesterhenn (Editors). World Health Organization (WHO) Pathology and Genetics of
Tumours of Urinary System and male Genital Organs. IARCSPress; Lyon; 2004:27-9
10.
Cohen
HT, McGovern FJ. Renal-Cell Carcinoma. NEJM 2005; 353(23):2477-90
11.
Liu
L, Qian J, Bostwick DG. Immunohistology of Prostate, Bladder, Testis and Kidney.
In: Dabbs DJ. Diagnostic Immunohistochemistry. Churchil-Livingstone- Elsevier;
2006(2):595-04
Casinos in New York (NJ) | Mapyro
BalasHapusView the Casinos in New York 인천광역 출장마사지 (NJ) 남양주 출장마사지 area and other government data including address, telephone 문경 출장샵 number, gaming 제주 출장안마 license number and 인천광역 출장샵 gaming license number.