MIOKARD INFARK

MIOKARD INFARK

Pendahuluan

            Infark merupakan area yang mengalami nekrosis iskemik yang disebabkan oleh adanya oklusi suplai aliran darah  pada suatu jaringan. Infark pada jaringan merupakan keadaan yang paling sering dijumpai dan merupakan penyebab utama timbulnya gejala klinik.  Lebih dari separuh kasus kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dan kebanyakan penyebab utamanya adalah infark miokard dan infark serebral. Secara keseluruhan, hampir 99% kejadian infark berasal dari adanya trombus atau emboli yang selanjutnya menyebabkan terjadinya oklusi arteri. Ada kalanya infark juga diakibatkan oleh mekanisme lain seperti vasospasme lokal, pembengkakan dari ateroma yang menyebabkan perdarahan sekunder disertai dengan terbentuknya plak atau kompresi intrinsik pembuluh darah seperti pada kasus tumor. ^1,2

            Penyebab lain adalah akibat twisting atau pembuluh darah yang berkelok-kelok pada torsio testis dan volvulus pada usus, kompresi aliran darah akibat edema dan hernia strangulasi. Meskipun trombosis pada vena dapat menyebabkan infark, tetapi frekuensi terjadinya obstruksi vena dan kongesti lebih tinggi. Tindakan bypass merupakan suatu pilihan jika dibandingkan dengan membuka kembali aliran darah yang pada daerah yang mengalami oklusi. Infark yang disebabkan oleh trombosis  vena lebih sering terjadi pada organ dengan aliran vena tunggal seperti pada testis atau ovarium. ¹

Pengertian
            Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. Infark miokard adalah kematian otot jantung yang diakibatkan oleh kekurangan aliran darah atau oksigen.³ Jika aliran darah miokard terganggu, secara nyata akan terjadi kematian (infark) pada miokard. Infark miokard dapat berupa:

1.      Infark subendokardium

      Infark subendokardium adalah infark yang tidak meliputi seluruh lapisan dinding jantung atau meliputi ⅓ miokard.

2.      Infark transmural

      Infark transmural adalah infark miokard yang meliputi seluruh ketebalan dinding ventrikel. Infark transmural lebih berat dibanding infark subendokardium. Infark transmural selalu berasal dari adanya peningkatan, penyempitan atau oklusi total arteri yang memperdarahi area tersebut atau peningkatan tiba-tiba kebutuhan oksigen miokard pada arteri yang sebelumnya sangat stenostik. Sebagian besar infark miokard transmural bersifat tidak homogen; tidak seluruh otot di area tersebut mati, tetapi masih terdapat pulau-pulau otot hidup dalam beberapa ukuran dan jumlah.^4,5

      Secara keseluruhan semua infark transmural melibatkan ventrikel kiri dan atau septum interventrikular. Kadang-kadang juga melibatkan dinding posterior dan septum yang dengan dinding ventrikular kanan yang berbatasan dan jarang pada atrium.¹

    Tabel 1. Perbedaan Infark Subendokardial dengan Infark Transmural ⁵

Subendocardial Infarcts	Transmural Infarcts
Multifocal	Unifocal
Patchy	Solid
Circumferential	In distribution of a specific coronary artery
Coronary thrombosis rare	Coronary thrombosis common
Often result from hypotension or shock	Often coause shock
No epicarditis	Epicarditis common
Do not form aneurysm	May result in aneurysm

Klasifikasi

            Klasifikasi infark dapat berdasarkan atas warna (refleksi dari perdarahan) dan ada atau tidaknya infeksi mikrobakterial. Infark dapat memberikan gambaran warna merah (perdarahan) atau putih (anemik) atau dapat juga suatu keadaan septik dengan konsistensi lunak (bland). Infark merah biasanya terjadi pada keadaan oklusi vena (torsio testis atau ovarium) sedangkan infark putih terjadi akibat oklusi arteri atau pada organ yang solid (jantung, hati dan ginjal), dimana kepadatan  dari jaringan terbatas pada daerah yang mengalami nekrosis iskemia dengan pembuluh darah yang berbatasan. ^2,3

           

            Secara keseluruhan, semua infark mempunyai kecenderungan membentuk lesi yang berbentuk baji, dengan oklusi pembuluh darah pada bagian apeks dan basal perifer dari organ. Jika bagian basal merupakan permukaan serosa, sering disertai dengan eksudat fibrinous. Bagian lateral dengan batas ireguler  merupakan refleksi dari pembuluh darah dengan daerah yang berbatasan. Pada bagian luar, semua infark berbatas tidak tegas dan disertai dengan perdarahan-perdarahan. Pada organ yang solid, dijumpai hubungan antara   ekstravasasi   sel-sel darah  merah yang lisis

dengan pelepasan hemoglobin  ditandai dengan pelepasan  hemosiderin.  Infark  yang  berasal  dari oklusi  arteri  secara tipikal menunjukkan lebih pucat dan berbatas tegas. Pada organ yang spongious perdarahan lebih ekstensif sehingga memungkinkan lesi menjadi pucat. Seiring dengan berjalannya waktu, bagian yang mengalami infark semakin lunak dan dijumpai adanya pigmen hemosiderin.^2,3

Keadaan yang menyebabkan berkembangnya suatu infark

            Konsekuensi oklusi vaskular dapat tidak memberikan efek atau efek yang minimal sehingga dapat memberikan menyebabkan kematian. Keadaan ini dipengaruhi oleh:

Suplai aliran darah

            Kemampuan aliran darah alternatif merupakan faktor yang sangat berpengaruh sehingga apakah oklusi pembuluh darah dapat menjadi rusak. Sebagai contoh, paru mempunyai dua arteri pulmonalis dan bronkial.  Jika terjadi obstruksi pada arteriol tidak menimbulkan infark sebaliknya akan terjadi infark jika yang terkena adalah sirkulasi bronkial. Hal ini juga terjadi pada hepar yang terdiri dari arteri hepatis dan sirkulasi vena portal, juga pada tangan dan lengan yang memiliki dual arteri suplai yang relatif resisten terhadap kejadian infark.^2,3

Kecepatan perkembangan oklusi

            Oklusi yang berkembang perlahan-lahan jarang menyebabkan infark karena tersedianya waktu untuk membentuk aliran darah alternatif. Sebagai contoh, anastomosis interarteriolar yang kecil secara normal akan memiliki aliran darah yang lambat yang menghubungkan ketiga arteri koronaria mayor jantung. Jika salah satu cabang arteri mengalami oklusi secara perlahan (akibat plak arteriosklerotik) maka aliran darah sirkulasi kolateral akan meningkat untuk mencegah terjadinya infark, walaupun arteri koronaria mayor mengalami oklusi.^2,3

Kerentanan terhadap hipoksia

            Kerentanan jaringan untuk terjadinya hipoksia akan mempengaruhi terjadinya infark. Neuron akan mengalami kerusakan yang ireversibel jika suplai aliran darah terganggu selama 3 - 4 menit. Sel-sel miokard meskipun lebih kuat dari sel-sel neuron  juga sensitif dan akan mati jika terjadi iskemia selama 20 – 30 menit. Sebaliknya, sel-sel fibroblas yang terletak diantara sel-sel miokard akan bertahan beberapa jam setelah terjadinya iskemia.^2,3

Kandungan oksigen darah

            Sebagian kadar kandungan oksigen dalam darah juga dipengaruhi akibat dari oklusi pembuluh darah. Obstruksi partial pembuluh darah kecil pada penderita anemia atau sianosis dapat menyebabkan infark jaringan sementara tidak mempunyai efek pada tekanan oksigen yang normal. Pada gagal jantung kongestif  dengan aliran darah dan ventilasi yang minimal dapat menyebabkan infark.^2,3

Etiologi
            Hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya Infark miokard:

a. Aterosklerosis

            Kolesterol dalam jumlah banyak berangsur menumpuk di bawah lapisan intima arteri. Kemudian daerah ini dimasuki oleh jaringan fibrosa dan sering mengalami kalsifikasi. Selanjutnya akan timbul “plak aterosklerotik” dan akan menonjol ke dalam pembuluh darah dan menghalangi sebagian atau seluruh aliran darah.⁶

b. Penyumbatan koroner akut

            Plak aterosklerotik dapat menyebabkan suatu bekuan darah setempat atau trombus dan akan menyumbat arteria. Trombus dimulai pada tempat plak ateroklerotik yang telah tumbuh sedemikian besar sehingga telah memecah lapisan intima, sehingga langsung bersentuhan dengan aliran darah. Karena plak tersebut menimbulkan permukaan yang tidak halus bagi darah, trombosit mulai melekat, fibrin mulai menumpuk dan sel-sel darah terjaring dan menyumbat pembuluh tersebut. Kadang bekuan tersebut terlepas dari tempat melekatnya (pada plak ateroklerotik) dan mengalir ke cabang arteria koronaria yang lebih perifer pada arteri yang sama.⁶

c. Sirkulasi kolateral di dalam jantung

            Bila arteria koronaria koronaria perlahan-lahan meyempit dalam periode bertahun-tahun, pembuluh-pembuluh kolateral dapat berkembang pada saat yang sama dengan perkembangan arterosklerotik. Tetapi, pada akhirnya proses sklerotik berkembang di luar batas-batas penyediaan pembuluh kolateral untuk memberikan aliran darah yang diperlukan. Bila ini terjadi, maka hasil kerja otot jantung menjadi sangat terbatas, kadang-kadang emikian terbatas sehingga jantung tidak dapat memompa jumlah aliran darah normal yang diperlukan.⁶

Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya infark miokard dibagi dalam 2 keadaan, yaitu:

a.      Faktor yang tidak dapat dirubah

Misalnya: jenis kelamin, umur, keturunan.

b.      Faktor yang dapat dirubah

Misalnya: kelebihan lemak (seperti: hiperkolesterol, hiperlipidemia, hipertrigliserida), perokok, hipertensi, kegemukan/obesitas, diabetus militus, stres, kurang aktivitas fisik.⁶

Patofisiologi
            Kebutuhan akan oksigen yang melebihi kapasitas suplei oksigen oleh pembuluh darah yang terserang penyakit menyebabkan iskemia miokard lokal.

Pada iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi miokard sehingga akan mengubah metabolisme yang bersifat aerob menjadi metabolisme anaerob. Pembentukan fosfat berenergi tinggi akan menurun. Hasil akhir metabolisme anaerob yaitu asam laktat akan tertimbun sehingga pH sel menurun.^5,6
            Efek hipoksia, berkurangnya energi serta asidosis dengan cepat menganggu fungsi ventrikel kiri, kekuatan kontraksi berkurang, serabut-serabutnya memendek, daya dan kecepatannya berkurang. Gerakan dinding segmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal, bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali kontraksi. Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakkan jantung akan mengubah hemodinamika.     Perubahan ini ber-variasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia dan derajat respon refleks kompensasi sistem saraf otonom. Menurunya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung sehingga akan memperbesar volume ventrikel akibatnya tekanan jatung kiri akan meningkat. Juga tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan dalam kapiler paru-paru akan meningkat.^5,6

            Manifestasi hemodinamika pada iskemia yang sering terjadi yaitu peningkatan tekanan darah yang ringan dan denyut jantung sebelum timbulnya nyeri yang merupakan respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi miokard. Penurunan tekanan darah merupakan tanda bahwa miokard yang terserang iskemia cukup luas merupakan respon vagus. Iskemia miokard secara khas disertai perubahan kardiogram akibat perubahan elektrofisiologi seluler yaitu gelombang Tterbalik dan depresi segmen ST. Serangan iskemia biasanya mereda dalam beberapa menit bila ketidakseimbangan atara suplai dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki. Perubahan metabolik, fungsional, hemodinamik, dan elektrokar-diografik bersifat reversibel.^5,6

            Pada binatang percobaan; didapatkan  bahwa sel otot jantung akan mati dalam waktu 20-60 menit setelah oklusi total arteri koronaria. Akan tetapi terdapat proses reperfusi yang segera terjadi 3-4 menit pasca oklusi total arteri terutama pada perbatasan daerah iskemik dan non-iskemik. Proses reperfusi ini menguntungkan oleh karena segera mengurangi dan melokalisasi area infark, serta menurunkan angka kematian. Di samping itu, reperfusi juga berdampak instabilitas elektrik, edema, atau hemoragik, yang justru memperburuk keadaan secara umum. ^4,7

            Berdasarkan studi angiografi mengindikasikan bahwa penyebab utama terjadinya infark miokard akut oleh karena adanya trombosis pada arteri koronaria. Kerusakan akibat plak aterosklerotik menyebabkan terjadinya pembentukan trombus. Vasospasme dan agregasi platelet menimbulkan oklusi pada arteri koronaria. Kadang-kadang pada kasus infark yang terbatas pada miokard subendokardium tidak dijumpai trombus. Pada sebagian kasus infark disebabkan oleh stenosis aterosklerosis koronaria difus. Hipoperfusi arteri koroner yang bersamaan dengan aterosklerosis akan menyebabkan nekrosis sel-sel miosit subendo-kardium.^1,3,

            Nekrosis miokard dapat terjadi 20-30 menit setelah oklusi arteri koronaria. Pada keadaan normal, daerah subendokardium merupakan daerah dengan perfusi yang paling buruk. Hal ini bukan saja karena merupakan daerah paling distal yang menerima perdarahan dari cabang arteri koronaria epikardium tetapi akibat tekanan intramural dan aliran darah yang relatif tinggi pada daerah ini. Sehubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap jejas iskemik, infark miokard secara khas dimulai pada daerah subendokardium. Infark mengenai seluruh ketebalan dalam waktu 3-6 jam. Pada periode evolusi ini trombus dapat lisis dengan pemberian agen trombolitik (streptokinase atau aktivator plasminogen jaringan) yang terbatas pada daerah infark. Infark nontransmural yang tidak sempurna mungkin tampak jika oklusi trombus lisis oleh agen trombolitik atau dengan angioplasti sebelum nekrosis meluas ke seluruh ventrikel. ^1,2,3

            Lokasi infark miokard ditentukan oleh tempat terjadinya oklusi pembuluh darah dan anatomi sistem koronaria. Secara umum, oklusi pada arteri koronaria proksimal menghasilkan infark yang lebih luas dan sebaliknya. Luas infark juga dipengaruhi oleh sirkulasi kolateral yang timbul saat terjadinya oklusi. Penderita dengan aterosklerosis koronaria dalam jangka panjang sirkulasi kolateral pembuluh darah terbatas pada daerah infark.^1,2,3

Gambaran Klinis

            Onset infark miokard biasanya berlangsung berat, nyeri dada substernal hebat yang dapat menjalar ke leher, rahang, epigastrium, bahu atau lengan kiri. Pada 50% penderita didahului dengan episode angina pektoris. Kematian mendadak disebabkan oleh aritmia letal yang terjadi pada 25% penderita  sebelum sempat dibawa ke rumah sakit.

Pada penderita yang mendapat perawatan di rumah sakit, 10-20% tidak mendapat komplikasi dan 80 – 90% dapat menyebabkan :

-      Aritmia kardial (75-95%)

-      Gagal ventrikel kiri dengan edema pulmonary ringan sampai berat (60%)

-      Syok kardiogenik (10%)

-      Rupture pada dinding ventrikel, septum atau muskulus papilaris (4-8%)

-      Tromboemboli (15-49%).^1,3,6,8,9

            Proses penyembuhan jaringan nekrotik dari area miokard akan menimbulkan jaringan parut. Sebagian besar jaringan parut ini terdiri dari jaringan fibrotik dan sel-sel miokard yang viabel dalam komposisi berbeda-beda. Bila area jaringan parut hanya terdiri dari jaringan ikat saja, maka daerah tersebut akan menipis, akinetik, dan aneurismatik.^4,6

            Faktor yang mempengaruhi infark miokard: adanya oklusi total atau subtotal, dan ada tidaknya peredaran kolateral ke daerah iskemia. Sedangkan faktor yang mempengaruhi kematian (mortalitas) pasca infark:

1.  Luas dan beratnya infark.

2.  Makin banyaknya sistem koroner yang terlibat (1/2/3 arteri)

3.  Riwayat infark sebelumnya.⁸

            Penyebab kematian pasca infark terutama oleh karena gagal jantung akut atau sub-akut, yang seringkali diinduksi oleh adanya aritmia ventrikel. Gagal jantung kronik merupakan penyebab kematian lain dalam frekuensi yang jauh lebih sedikit yang terutama disebabkan oleh luasnya jaringan parut pada jantung. Sekitar 20% pasien  mengalami kematian mendadak yang kemungkinan besar disebabkan oleh infark akut yang diikuti oleh fibrilasi atau asistol.^4,5

            Beberapa komplikasi penting yang dapat terjadi khususnya pada keadaan infark transmural tergantung dari ukuran dan jenis lesi, yaitu:

-          Disfungsi muskulus papilar, sering terjadi pada penderita infark miokard. Pada kebanyakan kasus hal ini disebabkan oleh pembengkakan lokal dinding ventrikular kiri tempat melekatnya muskulus papilaris sehingga mengakibatkan iskemia dan mengganggu kontraktilitas muskulus tersebut atau terjadi dilatasi general ventrikel kiri pada gagal jantung. Keadaan yang jarang dijumpai (< 1% dari kasus infark miokard) adalah muskulus papilaris mengalami ruptur sehingga mengganggu kerja korda tendinea dan insufisiensi mitral. Rupturnya muskulus papilaris sering terjadi 3 hari setelah terjadinya infark. Hal ini menyebabkan kegagalan akut ventrikel kiri dengan tingkat mortalitas yang tinggi.^1,9-12

-          Ruptur infark eksternal, terjadi mencapai 10% dari penderita yang meninggal di rumah sakit dengan infark miokard akut. Kejadian ini dapat berlangsung dalam 2 minggu tetapi paling sering dalam 4-7 hari dimana terjadi perlunakan luas miokard tetapi jaringan granulasi belum berkembang sempurna. Ruptur pada permukaan epikardium dapat menyebabkan perdarahan yang masif sehingga menyebabkan hemoperikardium dan berlanjut menjadi tamponade kardial. (1-3 % dari kasus infark miokardial). ^1,9-12

-          Trombus mural, dapat berkembang pada permukaan endokardial yang merupakan sumber potensial emboli sistemik dan dapat menimbulkan komplikasi infark otak. Beberapa trombus dapat berkembang menjadi aneurisma ventrikular. Organisasi trombus dapat menyebabkan fibrosis endokardium. ^1,9-12

            Secara klinis, gambaran perikarditis akut terjadi pada 15% penderita dalam 2-4 hari setelah berkembangnya infark transmural. Aneurisma ventrikular, merupakan komplikasi lanjut dari infark miokard dan disebabkan pembengkakan miokard fibrous nonkontraktil selama sistolik. Hal ini paling sering dijumpai pada regio anteroapikal dan tampak sebagai kantong tipis yang terdiri dari jaringan ikat. Trombus mural sering timbul setelah aneurisma.¹

Pemeriksaan Patologi

Makroskopik

Secara eksperimen didapatkan :

            Setelah 10 detik – 12 jam pertama, dilakukan ligasi pada arteri koronaria, miokard yang berhubungan terjadi sianosis, gangguan kontaksi dan gangguan sistolik. Jika obstruksi dihilangkan tidak terjadi perubahan anatomi dan kerusakan jaringan. Pada pemeriksaan makroskopis, infark miokard akut tidak dapat diidentifikasi dalam 12 jam pertama setelah onset.

             Dalam 24 jam, infark sudah dapat dikenali pada bagian permukaan ventrikel yang terlibat dan menjadi pucat.

            Setelah 3-5 hari, timbul garis-garis yang berbatas tegas, bagian sentral pucat, kekuningan, daerah nekrotik yang dibatasi dengan daerah hiperemik. Daerah infark mengalami perdarahan, jika diberikan obat trombolitik dan akan terjadi reperfusi aliran darah.  

            Dalam 2-3 minggu, bagian infark akan tertekan dan lunak, dengan perubahan gelatinous. Lebih lanjut, penyembuhan infark menjadi lunak dan kontraktil dengan daerah berwarna abu-abu pucat disertai dengan jaringan ikat.^6,8

            Gambaran infark miokard ditentukan secara primer oleh durasi dan luasnya. Rangkaian kejadian terjadinya infark diawali dengan nekrosis koagulatif dan peradangan, pembentukan jaringan granulasi, resorpsi jaringan nekrotik dan pembentukan jaringan granulasi yang kaya akan kandungan kolagen. Infark yang kecil lebih mudah sembuh jika dibandingkan dengan infark luas.^3,5

Tabel 1. Frekuensi terjadinya oklusi pada berbagai arteri koronaria dan distribusinya.⁵

Lokasi oklusi	Daerah infark
Arteri koronaria desenden kiri (40 – 50%)	Anterior dan apikal ventrikel kiri dan ⅔ septum interventrikular
Arteri koronaria kanan ( 30 - 40%)	Dinding posterior ventrikel kiri dan ⅓ posterior septum interventrikular (sirkulasi koronari dominan kanan)
Arteri koronaria sirkumfleksa kiri (15 – 20%)	Dinding lateral ventrikel kiri (sirkulasi koronari dominan kiri)

Mikroskopis

·         Pada 1 jam pertama setelah iskemik, tampak edema interseluler dan wavy fiber pada bagian tepi daerah infark. Keadaan ini juga diikuti dengan kematian serat-serat nonkontraktil, terjadi peregangan dengan otot-otot miosit kontraktil yang berbatasan. Pada mikroskop elektron tampak perubahan reversibel (pembengkakan mitokondria, retikulum endoplasma dan relaksasi sel-sel miofibril).

·         Dalam 12-72 jam, tampak infiltrasi sel-sel neutrofil dengan nekrosis koagulatif yang progresif dari sel-sel miosit. Sel-sel miosit yang mati menjadi hipereosinofilik dengan gambaran inti yang hilang.

·         Antara 3-7 hari setelah onset, sel-sel miosit yang mati menjadi disintegrasi dan difagositosis oleh makrofag dan enzim proteolisis.

Pada saat ini juga terjadi proliferasi fibroblas dengan pembentukan jaringan granulasi yang secara progresif menggantikan jaringan yang nekrosis.

·         Setelah 6 minggu, terjadi penyembuhan dengan pembentukan jaringan ikat.

Imunohistokimia

            Selama bertahun-tahun  berbagai teknik pewarnaan dilakukan untuk mencoba mengidentifikasi gambaran histopatologi infark miokard dini yang tidak dapat dilihat dengan pewarnaan H&E. Untuk melihat kolagen dapat dipakai pewarnaan khusus Masson's trichrome.¹³

            Saat ini dikembangkan teknik pemeriksaan imunohistokimia untuk melihat ekspresi komponen komplemen C9 dan troponin T dengan reaksi antigen-antibodi. Secara normal (non hipoksia) otot jantung kurang mengekspresikan C9, tetapi pada keadaan hipoksia menunjukkan ekspresi positif pada penanda ini.¹³

            Pada tahun 1996 berdasarkan studi Doran di England terhadap 25 kasus otopsi yang diduga dengan infark miokard dan menderita infark miokard (kelompok pertama) dan 25 kasus tanpa dugaan dengan infark miokard (kelompok kedua). 24 dari 25 kasus kelompok pertama menunjukkan ekspresi positif terhadap C9, 16 kasus dapat dideteksi dengan pewarnaan H&E ( > 24 jam premortem) dan 8 kasus dengan gambaran klinik < 8 jam. Pada 25 kontrol (kelompok kedua)  tidak menunjukkan perubahan pada pewarnaaan H&E dan 3 kasus dengan C9 positif.¹³

Tabel 3. Ekspresi C9 dan Troponin T pada infark miokard dini secarimunohistokimia.¹³

	Troponin T	C9
Miokard normal	Positif	Negatif
Infark miokard	Menurun	Positif

           

            Pada tahun 2003, Fishbein dkk melakukan penelitian tentang troponin T. Mereka mengumpulkan 50 jantung dari anjing, babi dan tikus, dengan 34 hewan tersebut menderita oklusi arteri koronaria permanen antara 30 menit sampai 6 jam sebelum mati dan 16 hewan lain mengalami oklusi antara 45 menit sampai 6 jam dilanjutkan dengan reperfusi. Mereka mendapatkan bahwa, otot jantung yang normal memberikan ekspresi positif terhadap troponin dan otot jantung yang nekrosis tidak mengekspresikan troponin.¹³

DAFTAR  RUJUKAN

1.      Schoen FJ, Mitchel RN. The Heart. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchel RN. Robbins Basic Pathology, 7^th edition, Philadelphia; Saunders-Elsevier; 2005: p. 97-8, p. 365-71.

2.      Chandrasoma P, Taylor CR. The Heart: Myocardium & Pericard. Concise Pathology, 3rd edition, McGraw-Hill International Edition; 2001: p. 128-30, p.360-6.

3.      Schoen FJ. The Heart. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7^th edition, Philadelphia; Elsevier-Saunders; 2003: p. 97 - 8, p. 365-71.

4.      Patofisiologi Coronary Artery Disease. 2007 [cited on 2010, November 12]. Available from : http://www.bedahtkv.com/

5.      Saffitz JE. The Heart. In: Strayer DS, Rubin R, editors. Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5^th edition,  Lippincott Williams & Wilkins; 2008: p. 445-53.

6.      Miokard Infark. 2008 [cited on 2010, October 30]. Available from: http://www.b11n.wordpress/miokardinfark/htm

7.      Myocardial Infarction.  2007 [cited on 2010, October 28]. Available from: http://www.library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/TUTORIAL.htm1#2

8.   Myocardial Infarction. 2008 [cited on 2010, October 28]. Available from: http://www.histopahology-india.net/Heart5htm

9.   Bouchardy B, Guido M. Histopathology of Myocardial Infarct, Am J Pathol. 1974; 74(2): p. 301-30.

10.   Soriano C J, Jose LP-B, Sergio C, Francisco R. Septal Rupture with Right Ventricular Wall Dissection After Myocardial Infarction. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:33 doi;10.1186/1476-7120-3-33.

11.   Leavitt, Fauci, Farzaneh F, J. Watkins J, Tahir H, Wykes F, Beynon H. Small Vessel Vasculitis With Pulmonary Aneurysm And Silent Myocardial Infarction,Bri  J Rheumatol, British Society for Rheumatology 2003 (42).

12.   Cotton RE. Lecturer Notes on Pathology, 4th edition, Blackwell Scientific Publication; 1992: p. 62-4.

13.   Miller, Rodney T. Immunohistochemistry in The Recognition of Early Myocardial Infarction, The Focus PROPATH; 2004 (11).