KARSINOMA DUKTAL INVASIF

KARSINOMA DUKTAL INVASIF

PENDAHULUAN

            Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar dari kanker payudara invasif, jenis kanker ini adalah kelompok heterogen tumor yang tidak memenuhi gambaran sesuai klasifikasi tipe histologi spesifik seperti karsinoma lobular atau pun karsinoma tubular. ¹

            Banyak terminologi yang telah diberikan bagi bentuk karsinoma payudara ini termasuk scirrhous carcinoma, karsinoma simpleks dan karsinoma sel sferoid. Penamaan karsinoma duktal infiltratif digunaan oleh The Armed Forces Institute of Pathology dan juga merupakan nomenklatur yang dipakai oleh klasifikasi WHO sebelumnya. Hal ini menguatkan konsep tradisional bahwa tumor-tumor ini berasal dari  epitelium duktal payudara, yang mana membedakannya dari karsinoma lobular yang muncul didalam lobul-lobul. ¹

            Karsinoma duktal invasif memiliki persentase 40% hingga 75% dan merupakan proporsi terbanyak pada karsinoma payudara. Persentase yang lebar ini kemungkinan disebabkan  kurangnya aplikasi terhadap kriteria yang tegas bagi inklusi tipe-tipe khusus serta juga fakta bahwa beberapa kelompok tidak mengenali tumor-tumor dengan kombinasi karsinoma duktal dan pola-pola tipe khusus sebagai kategori campuran terpisah, dan lebih cenderung  untuk  memasukannya kedalam tipe duktal.¹

            Rosen dalam literaturnya menyebutkan bahwa karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar dari tumor payudara malignan, persentasenya mencapai 75%-80% dari keseluruhan karsinoma payudara. Termasuk didalamnya adalah lesi-lesi dengan gambaran bervariasi seperti karsinoma duktal dengan fibrosis produktif, karsinoma scirrhous dan karsinoma simpleks. ²

            Beberapa prekursor telah lama dikenal pada karsinoma duktal invasif payudara.  Suatu penelitian menyebutan  bahwa wanita dengan riwayat  hiperplasia atipikal dan karsinoma in situ memiliki peningkatan resiko relatif 5 hingga 10 kali untuk terkena kanker payudara invasif.³ Karsinoma duktal in situ biasanya merupakan penyakit unifokal dan resiko yang berkaitan bagi berkembangnya karsinoma duktal invasif payudara adalah ipsilateral.³

World Health Organization mengklasifikasikan karsinoma payudara sebagai berikut : ¹

Epithelial tumours		Adenomas
Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified	8500/3	Tubular adenoma	8211/0
Mixed type carcinoma		Lactating adenoma	8204/0
Pleomorphic carcinoma	8022/3	Apocrine adenoma	8401/0
Carcinoma with osteoclastic giant cells	8035/3	Pleomorphic adenoma	9940/0
Carcinoma with choriocarcinomatous features		Ductal adenoma	9503/0
Carcinoma with melanotic features
Invasive lobular carcinoma	8520/3	Myoepithelial lesions
Tubular carcinoma	8211/3	Myoepitheliosis
Invasive cribriform carcinoma	8201/3	Adenomyoepithelial adenosis
Medullary carcinoma	8510/3	Adenomyoepithelioma	8983/0
Mucinous carcinoma and other tumours with abundant mucin		Malignant myoepithelioma	8982/3
Mucinous carcinoma	8480/3
Cystadenocarcinoma and columnar cell mucinous carcinoma	8480/3	Mesencymal tumours
Signet ring cell carcinoma	8490/3	Haemangioma	9120/0
Neuroendocrine tumours		Angiomatosis
Solid neuroendocrine carcinoma		Haemangiopericytoma	9150/1
Atypical carcinoid tumor	8249/3	Pseudoangiomatous stromal hyperplasia
Small cell/oat cell carcinoma	8041/3	Myofibroblastoma	8825/0
Large cell neuroendocrine carcinoma	8013/3	Fibromatosis (aggressive)	8821/1
Invasive papillary carcinoma	8503/3	Inflammatory myofibroblastic tumour	8825/1
Invasive micropapillary carcinoma	8507/3	Lipoma	8850/0
Apocrine carcinoma	8401/3	Angiolipoma	8861/0
Metaplastic carcinomas	8575/3	Granular cell tumour	9580/0
Pure epithelial metaplastic carcinomas	8575/3	Neurofibroma	9540/0
Squamous cell carcinoma	8070/3	Schwannoma	9560/0
Adenocarcinoma with spindle cell metaplasia	8572/3	Angiosarcoma	9120/3
Adenosquamous carcinoma	8560/3	Liposarcoma	8850/3
Mucoepidermoid carcinoma	8430/3	Rhabdomyosarcoma	8900/3
Mixed epithelial/mesenchymal metaplastic carcinomas	8575/3	Osteosarcoma	9180/3
Lipid-rich carcinoma	8314/3	Leiomyoma	8890/0
Secretory carcinoma	8502/3	Leiomyosarcoma	8890/3
Oncocytic carcinoma	8290/3
Adenoid cystic carcinoma	8200/3	Fibroepithelial tumours
Acinic cell carcinoma	8550/3	Fibroadenoma	9010/0
Glycogen-rich clear cell carcinoma	8315/3	Phyllodes tumour	9020/1
Sebaceous carcinoma	8410/3	Benign	9020/0
Inflammatory carcinoma	8530/3	Borderline	9020/1
Lobular neoplasia		Malignant	9020/3
Lobular carcinoma in situ	8520/2	Periductal stromal sarcoma, low grade	9020/3
Intraductal proliferative lesions		Mammary hamartoma
Usual ductal hyperplasia
Flat epithelial atypia		Tumours of the nipple
Atypical ductal hyperplasia		Nipple adenoma	8506/0
Ductal carcinoma in situ	8500/2	Syringomatous adenoma	8407/0
Microinvasive carcinoma		Paget disease of the nipple	8540/3
Intraductal papillary neoplasms
Central papillloma	8503/0	Malignant lymphoma
Peripheral papilloma	8503/0	Diffuse large B-cell lymphoma	9680/3
Atypical pailloma		Burkitt lymphoma	9687/3
Intraductal papillary carcinoma	8503/2	Extranodal marginal-zone B-cell lymphoma of MALT type	9699/3
Intracystic papillary carcinoma	8504/2	Follicular lymphoma	9690/3
Benign epithelial proliferations
Adenosis including variants		Metastatic tumours
Sclerosing adenosis
Apocrine adenosis		Tumours of the male breast
Blunt duct adenosis		Gynaecomastia	8500/3
Microglandular adenosis		Carcinoma	8500/2
Adenomyoepithelial adenosis		Invasive
Radial scar/complex sclerosing lesion		In situ

Morphology code of the International Classification of Disease for Oncology (ICD-O) and the Systematized Nomenclature of Medicine (http://snomed.org).

Behaviour is coded/0 for benign tumours, /2 for in situ carcinomas and grade 3 intraepithelial neoplasia, 3/ for malignant tumours, and /1 for borderline or uncertain behaviour.

Adapun stadium Tumor berdasarkan klasifikasi TNM.⁷

      

Keterangan:

T : ukuran tumor primer

Tis: karsinoma in situ; T1: tumor dengan diameter ≤ 20mm; T2 : tumor dengan diameter 21-50mm; T3 : tumor > 50mmm’ T4 : tumor dengan ukuran berapapun tetapi sudah meluas secara langsung ke dinding dada atau kulit dan adanya karsinoma inflamatori.

N : Limfonodus regional.

N0: tidak ada metastasis ke limfonodus regional; N1 : metastasis limfonodus ipsilateral yang dapat digerakkan; N2 : metastasis limfonodus ipsilateral terfiksir; N3: metastasis ipsilateral supra atau infraklavikular atau limfonodus payudara internal.

M : metastasis jauh

M0 : tidak ada metastasis jauh;M1: metastasis jauh.

Derajat histologi Modifikasi Bloom-Richardson. ^1,2,8

Derajat histopatologik sesuai dengan Elston and Ellis berdasarkan pada sistem grading oleh Bloom and Richardson. ^1,2,8                                    

            Karakteristik klinis yang dapat dijumpai pada karsinoma duktal invasif diantaranya ¹ :

adanya massa, nodular yang asimetri (umumnya terlihat setelah menstruasi), terdapat abses pada payudara yang tidak menyembuh dengan medikamentosa, kista yang persisten atau rekuREN.

Terdapat rasa nyeri (terutama jika disertai dengan massa), bersifat persisten dan sulit diterapi, pada perempuan menopause umunya nyeri unilateral. Adanya nipple discharge bisa dijumpai pada semua wanita dengan usia > 50 tahun, jika usia wanita < 50 tahun dijumpai discharge bilateral bahkan hingga menimbulkan bercak, terdapat darah pada discharge, atau discharge didapati pada duktus tunggal yang persisten. Tanda klinis lainnya antara lain retraksi areolar, distorsi, eksim, perubahan kontur kulit  (peau de orange) serta riwayat kanker payudara pada keluarga.¹

            Kalsifikasi merupakan gambaran mammografi yang paling sering dijumpai pada karsinoma duktal invasif. Bahkan sebuah literatur menyebutkam, kalsifikasi terlihat pada 88% mammogram kanker invasif. Kalsifikasi juga memiliki keterkaitan kuat dengan grading histologi dari kanker payudara invasif. Kalsifikasi komedo berhubungan erat dengan kanker invasif grade 3. Serupa dengan hal ini, dijumpai kaitan antara mikrokalsifikasi granular (kalsifikasi non komedo) dengan grading kanker invasif.⁵

            Gambaran makroskopik dari tumor-tumor ini tidak spesifik. Terdapat variasi yang berbeda dalam ukuran tumor, dari dibawah 10mm  hingga melebihi 100mm.¹

Konfigurasinya dapat berupa lesi nodular, iregular atau stellate. Batas tumor biasanya sulit ditentukan. Secara umum, karsinoma duktal invasif keras pada saat dipalpasi dan terasa seperti berpasir saat dipotong dengan pisau. Warna permukaan tumor umumnya abu-abu keputihan dengan garis-garis kekuningan.¹

            Morfologi histopatologinya bervariasi pada setiap kasus. Secara arsitektur sel-sel tumor tersusun dalam kelompokan atau cords dan trabekulae sementara beberapa tumor memiliki karakteristik didominasi pola yang solid atau infiltratif sinsitial dengan sedikit stroma.¹

Pada sebagian kasus, diferensiasi kelenjar dapat terlihat sebagai struktur tubular dengan central lumina pada kelompok-kelompok sel tumor.¹

            Sel-sel karsinoma nya juga memiliki gambaran yang bervariasi. Sitoplasma banyak dan eosinofilik. Nuklei dapat regular, monoton ataupun sangat pleomorfik dengan nukleoli yang prominen bahkan multipel. Aktivitas mitotik dapat dijumpai atau bahkan tidak ada.¹

Penatalaksanaan utama bagi karsinoma duktal invasif payudara adalah pembedahan. Teknik yang biasa dipakai adalah modified radical mastectomy yang bertujuan untuk mengeksisi payudara beserta diseksi axilla.  Jika tanpa disertai diseksi axilla maka teknik operasinya adalah simple mastectomy. Belakangan ini berkembang breast conserving cancer surgery, dimana tumor primer pada payudara diekstirpasi dan digunakan beberapa teknik untuk mempertahankan payudara semaksimal mungkin. Teknik-teknik ini diantaranya adalah quadrantektomi, eksisi segmental dan lumpektomi.¹⁰

Radioterapi jika tumor masih pada stadium awal diawali dengan dosis 4500 hingga 500 cGy dan 1000 hingga  1500 cGy. Kemoterapinya termasuk                            AC (doxorubicin dan cyclophosphamide), CMF (cyclophosphamide, methotrexate dan 5-fluorouracil). AC dilanjutkan oleh  taxane, EC, CAF (cyclophosphamide, doxorubicin, 5-FU), CEF (cyclophosphamide, epirubicin, 5-FU), FAC (5-FU, doxorubicin, dan cytoxan), TAC (taxotere, adriamycin, and cytoxan).¹¹

Untuk antiestrogen dapat diberikan Tamoxifen, anastrozole, letrozole dan exemestane.¹¹

Pada kondisi metastase diberikan trastuzumab, capecitabine dan abraxane.¹¹

            Prognosis umumnya baik jika segera mendapat penanganan yang adekuat.

KESIMPULAN

Pemeriksaan dini pada kanker payudara sangat dibutuhkan untuk mendapatkan prognosis yang baik. Pengetahuan yang mendalam mengenai penyakit ini penting bagi penatalaksanaan yang adekuat.

KEPUSTAKAAN

1.            Ellis IO, Schnitt SJ, Sastre-Garau X, et.al. Invasive breast carcinoma. Dalam : Tavassoli FA, Devilee A. Tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of Tumours – Pathology and Genetics. Lyon. IARC Press, 2005. Hal : 13-25.

2.            Rosen PP. Rosen’s breast pathology. 2009. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. Pp : 358-95.

3.            Alfred DC, Mohsin SK, Fuqua SAW. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease. Endocrine-Related Cancer  2001; 8 : 47-61.

4.            Singletary SE. Locally advanced breast cancer. Dalam : Winchester DJ, Winchester DP. Atlas of clinical oncology – Breast cancer. 2000. BC Decker Inc. London. pp: 163.

5.            Evans A, Pinder S. Invasive carcinoma. Dalam : Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I. Breast calcification – diagnostic manual. 2002. Greenwich Medical media. London. pp : 55-66.

6.            Parker CP, Kalisher L. Breast imaging of the day. RadioGraphics 1997 ; 17:1011-3.

7.            Baquet CR, Mishra SI, Commiskey P, Ellison GL, DeShields M. Breast cancer epidemiology in blacks and whites : disparities in incidence, mortality, survival rates and histology. Journal of the National Medical Association 2008; 100(5): 480-7.

8.            Le Doussal V, Tubiana-Hulin M, Friedman S, Hacene K, Spyratos F, Brunet M. Prognostic value of histologic grade nuclear components of Scarff-Bloom-Richardson (SBR) – an improved score modification based on a multivariate analysis of 1262 invasive ductal breast carcinomas. Cancer 1989;64 : 1914-21.

9.            Pervez A, Khan H. Infiltrating ductal carcinoma breast with central necrosis closely mimicking ductal carcinoma in situ (comedo type): a case report. Journal of Medical Case Reports 2007, 1:83.

10.         Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of breast surgery. 2006. Springer. New York. pp: 61-4.

11.         Mirshahidi HR, Abraham J. Breast cancer. Dalam : Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ. Bethesda handbook of clinical oncology 2^nd ed.2005. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. pp :155-70.