Karsinoma Aksilari Payudara
Abstrak
Payudara aksilar adalah variasi dari polimastia dengan
karakteristik adanya lebih dari dua payudara. Dapat menimbulkan gejala-gejala
selama hamil, menyusui atau pada periode premenopause. Kecuali jika terdapat gejala yang nyata dari
laktasi atau dibantu oleh studi pemeriksaan yang lebih jauh seperti mammografi
dan USG payudara, diagnosis sering dibingungkan oleh lipoma subkutan. Insidensi
dari kanker aksilar payudara rendah tapi harus diselidiki dan diterapi dengan
baik mengingat kanker payudara lain di sepanjang milk-line embrionik. Pada
tulisan ini ditinjau ulang 4 kasus dari kanker payudara aksilar dan
didokumentasikan beberapa artikel mengenai mamma aberrantes dan karsinoma yang
berasal darinya. Diusulkan bahwa nodul subkutan yang tidak jelas asalnya di
sekitar tepian payudara harus ditinjau dengan teliti dan diterapi dengan baik .
Kata kunci : kanker aksilar payudara
PENDAHULUAN
Secara embriologis, jaringan ektopik aksilar payudara, setentang
dengan komponen aksilar dari ekor Spence, muncul sebagai hasil dari kegagalan
resolusi dari embryologic mammary ridge,
satu lapisan ektodermal yang berkembang dari aksila secara bilateral menuju ke
permukaan bagian depan dari embrio manusia, terlihat pertama kali pada minggu
keenam pertumbuhan janin. Inilah yang disebut sebagai milk line.Sesuai perkembangan embrio, semua kecuali bagian
pektoralis dari original mammary ridge pada daerah sela iga
keempat yang menetap, meninggalkan jaringan payudara normal di pektoralis
bilateralis.
Insidensi penambahan jaringan payudara ektopik tidak
dapat ditentukan, tetapi biasanya ditemukan
pada 1-2% manusia. Pada keadaan terdapat perkembangan areola secara
komplit, jaringan payudara ektopik akan berfungsi sebagai payudara normal,
termasuk laktasi. Semua tumor yang muncul di lokasi normal jaringan
payudara dapat muncul pada jaringan
payudara aberrans. Tumor-tumor jinak atau ganas seperti karsinoma, papilloma
intraduktal, fibroadenoma dan fibrocystic
disease telah dapat digambarkan, meskipun tumor-tumor jaringan payudara
aberrans merupakan kondisi yang jarang. Karsinoma muncul lebih sering dari
tumor-tumor jinak.
LAPORAN KASUS
Kasus 1
Seorang
wanita umur 70 tahun diperkenalkan dengan massa yang teraba pada aksila kiri
pada tanggal 18 Mei 1987. 10 bulan sebelumnya, telah teraba massa ukuran
sebesar biji kacang pada aksila kiri telah
tercatat oleh wanita tersebut dan hal ini terus bertumbuh. Satu bulan sebelum
pemeriksaan, terjadi skin rash di sekitar
massa dan massa bertumbuh menjadi sebesar kepalan tangan bayi. Wanita tersebut
mendatangi klinik lokal dan dilakukan biopsi
aspirasi terhadap massa pada tanggal 25 April 1987. Wanita tersebut dirujuk ke
rumah sakit dengan sangkaan malignansi dari hasil biopsi aspirasi. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan massa ukuran 5x5 cm multilobulus yang mobil dengan
permukaan bernodul pada lipatan anterior aksila kiri. Dikelilingi bercak kemerahan
pada kulit yang berbatas tidak teratur. Laporan mammografi menunjukkan
pembesaran bagian ujung kiri dari kanker
payudara dengan limfedema dan limfadenopati metastatik dengan malignansi yang
tersembunyi. Pasien selanjutnya dilakukan axillary
mastectomy dengan diseksi KGB. Penilaian patologi terhadap jaringan yang
diangkat menunjukkan infiltrating ductal
carcinoma yang meluas sampai ke fasia di bawahnya. 8 KGB yang diperiksa
tidak dijumpai metastasis. Tidak timbul kejadian pascaoperasi.
Terapi
radiasi pasca operasi dilakukan bersamaan dengan Tamoksifen. Follow-up dilakukan
secara teratur selama 6 bulan. Tidak terjadi kemunculan penyakit selama periode
ini.
Kasus 2
Seorang wanita usia 73 tahun dipantau pada November 1987
dengan massa yang sudah teraba selama 2 bulan di dareah aksila kiri. OS
mengalami modifikasi mastektomi radikal di bagian kanan disebabkan kanker
payudara kanan pada bulan November 1985 di rumah sakit ini. Pada waktu itu,
pemeriksaan patologi melaporkan infiltrating
ductal carcinoma ukuran 2 cm tanpa keterlibatan KGB. Penyakit ini
disesuaikan sebagai stadium I. Tidak dilakukan terapi lanjutan. Rawatan
lanjutan dilakukan dengan interval yang teratur. Pada waktu masuk, pada
pemeriksaan fisik ditemukan massa ukuran 3x3 cm pada bagian anterior lipatan
aksila kiri. Tertutupi oleh penonjolan agak hiperpigmentasi yang mirip dengan
puting payudara. Pada perabaan teraba massa yang keras dan terfiksir dengan
permukaan nodular. Biopsi insisional dilakukan dan dinyatakan sebagai
karsinoma. Dilakukan mastektomi aksilar dengan diseksi aksilar dan left upperouter quadrantectomy.
Penilaian histopatalogi menunjukkan partly
mucoid residual mucinous carcinoma pada payudara aksilar dan 10 KGB dengan
negatif metastasis. Kejadian pasca operasi tidak ada. Haid telah berhenti sejak
umur 50 tahun dan os memperoleh terapi hormonal denga Tamoksifen. Wanita
tersebut mengalami kepulihan tanpa munculnya penyakit, lebih dari 137 minggu
setelah kanker kedua.
Kasus 3
Seorang wanita umur 35 tahun, dipantau pada tanggal 2 November
1996 untuk penanganan kanker payudara aksilar. Os telah mengalami biopsi
eksisional dari massa aksilar yang teraba berupa nodul dengan ukuran 0,7 x 0,5 cm pada
klinik lokal pada tanggal 19 oktober 1996. Laporan patologi menunjukkan suatu infiltrating ductal carcinoma dari
payudara ektopik. Tidak terdapat kompleks puting atau areola pada pemeriksaan waktu itu. Tidak dijumpai
metastasis. Eksisi dari nodul payudara kanan dan diseksi aksila dilakukan.
Laporan patologi menyatakan fibrocystic
diseases dari jaringan payudara. 19 KGB aksila negatif metastasis. Tidak
ada kejadian pasca operasi. Tidak ada kemoterapi ajuvan yang diberikan.
Kasus 4
Seorang wanita usia 47 tahun dilihat pada 1 Februari
1997, dengan massa pada bagian kiri aksila. Os telah merasakan massa 4 tahun sebelumnya tetapi tidak ada
terapi yang coba dilakukan. Akhir-akhir ini massa bertambah besar. Sehingga os
mengunjungi rumah sakit dan dilakukan biopsi eksisional terhadap massa pada
aksila kiri pada 15 Januari 1997 karena dugaan malignansi pada FNAB. Biopsi
menunjukkan suatu infiltrating ductal
carcinoma yang berasal dari kelenjar payudara ektopik. Tumor berukuran 3,5
cm. Dengan kesan kanker payudara aksilar,operasi radikal yang terdiri dari
mastektomi aksilar dan diseksi aksilar dilakukan. Laporan histopatologi
menunjukkan jaringan payudara tanpa bukti dari ductal carcinoma dan 19 KGB aksilar dengan hiperplasia reaktif
tanpa kelainan metastasis. Pasien pulang
tanpa masalah. Pasca operasi os menerima kemoterapi dan radioterapi singkat.
DISKUSI
Incidence rate
dari payudara aksesori tidak diketahui, tetapi mungkin sekitar 1-2 % dan hampir
2 kali lebih sering pada wanita dari pada pria.
Mamma aberrans berada di bawah klasifikasi polimastia.
Keadaan ini pada manusia ditandai dengan terdapatnya lebih dari dua payudara. Di
bawah nama umum ini dibuat perbedaan antara payudara supernumeri dan payudara
aberrans. Payudara supernumeri memiliki papila, areola atau keduanya, dengan
atau tanpa jaringan kelenjar payudara timbul di sepanjang nipple line, berawal dari
aksila ke bagian depan, biasanya di bawah payudara dan dapat meluas ke
bawah sampai sejauh vulva tapi dapat
muncul di bagian lain, termasuk pipi, leher, bahu, garis tengah (midline) dari dada atau abdomen,
panggul, pinggul, paha dan glutea. Mamma aberrans, sebaliknya terdiri dari jaringan
payudara ektopik tidak memiliki papila atau areola dan biasanya ditemukan di
sekitar payudara normal,contohnya di aksila tapi mungkin muncul secara kurang
sering pada infraklavikula, juxtasternal atau regio epigastrik. Lokasi di
aksila paling sering. Mamma aberrans mengalami
kelainan yang sama seperti yang dialami jaringan payudara yang normal
terdapat di daerah pektoralis dan umumnya merespon stimulasi hormonal dari
menstruasi atau kehamilan, menimbulkan ketidaknyamanan. Telah ditetapkan bahwa
insidensi karsinoma yang muncul pada payudara supernumeri adalah rendah. Dalam
tinjauan literature, sejarah mencatat bahwa banyak penulis Amerika dan Inggris
beropini bahwa perubahan karsinomatosa pada jaringan payudara aksesori jarang terjadi. Chiari menemukan
hanya 3 kasus dalam 918 pasien yang dioperasi karena kanker payudara dalam
periode lebih dari 10 tahun. Pada pengalaman penulis, hanya 4 kasus (0,28
%) kanker payudara aksilar yang
ditemukan dari total 1430 kasus operasi kanker payudara dari Maret 1987 sampai
Februari 1998 pada Yonsei University
Medical Center (Pusat Kesehatan Universitas Tonsei). Keadaan ini, oleh
karena itu, mungkin saja dapat menjadi misdiagnosa jika tidak dipikirkan ketika
pembengkakan yang tidak biasa terlihat di area sekitar payudara. Karsinoma
ditemukan pada 1 kasus (3,8%) dalam seri 26 kasus operasi dari mamma aberrans
dari aksila oleh deCholnoky. Kebanyakan tumor-tumor yang ditemukan pada
jaringan mamma aberrans adalah kanker
dan fibroadenoma, dengan pembentuknya menjadi lebih sering. Kebanyakan
karsinoma dari jaringan mamma aberrans timbul dekat aksila. Copeland dan
Geshickter mencatat 7 dari 9 kasus muncul di aksila dan 2 muncul di regio sternal.
Usia penderita bervariasi dari 39 ke 69 tahun. Chiari mengumpulkan 57 kasus
karsinoma dari jaringan mamma aberrans dari literatur dan menambahkan 3 kasus miliknya. 43 dari
semua ini muncul di aksila, 6 di regio infraklavikular, 6 di area sternal, dan
5 di epigastrium dekat dengan xiphisternum.
Adanya jaringan payudara aberrans sering dicatat hanya
ketika gangguan payudara berlangsung selama kehamilan dan laktasi, atau ketika
pembentukan tumor terjadi bersamaan dengan keadaan ini. Tidak terdapat bukti
yang meyakinkan bahwa jaringan ini lebih mudah untuk mengalami perubahan
maligna daripada jaringan payudara normal, dan oleh karena itu eksisi dari
jaringan payudara aberrans yang tidak menimbulkan gejala dan tidak mengandung
tumor bukan indikasi normal.
Pada 4 kasus kanker payudara aksesori, semuanya timbul di
regio aksila, 1 dinyatakan sebagai payudara supernumeri dan yang lainnya sebagai
payudara aberrans. Semuanya diperkenalkan sebagai massa yang teraba di regio
aksila. Satu kasus diikuti dengan kanker payudara kontralateral, dengan suatu infiltrating ductalc arcinoma dan
dilakukan modifikasi mastektomi radikal. Laporan Patologi dari spesimen yang
diangkat adalah infiltrating ductal
carcinoma pada seluruh kasus dengan 1 kekecualian, partly-mucoid mucinous carcinoma. Semua kasus negatif metastasis ke
KGB aksila, tapi satu kasus tumor meluas ke fasia di bawahnya.
Karsinoma dari jaringan payudara aberrans mungkin
ditangani dengan eksisi lokal luas atau dengan mastektomi radikal. DeCholnoky
mendukung wide local excision dengan
mengangkat KGB yang berdekatan sebagai pilihan terapi dan diusulkan bahwa
payudara hanya bisa diangkat jika teraba nodul yang mencurigakan di dalamnya.
Pada kasus untuk mempertahankan payudara, terutama sekali dilakukan pemantauan
secara hati-hati, tentu saja, penting untuk menyingkirkan tiap manifestasi
lanjut dari neoplasma primer yang tersembunyi dari parenkim payudara normal.
Bagaimanapun, model penanganannya sekarang sungguh-sungguh berubah menjadi
luarbiasa dengan adanya kemoterapi
ajuvan. Kelompok seperti yang
dipimpin oleh Dr. Fisher di Amerika
Serikat dan grup Dr. Bonadonna di Italia kelihatannya mengindikasikan bahwa
kemoterapi ajuvan sesuai bagi jaringan payudara aberrans dengan malignansi
apabila diseksi tidak dapat dilakukan. Dianjurkan bahwa, walaupun tidak
terdapat data prognostik yang telah
dibentuk, prognosis karsinoma jaringan
payudara aberrans adalah lebih buruk dari karsinoma jaringan payudara normal
karena diagnosis dini sulit dan tumor-tumor ini bermetastasis secara dini ke
KGB yang berada dekat dengan tumor primer.Walaupun tidak tersedia konklusi
prognosis karena kurangnya pengalaman, prognosis harus lebih buruk pada awal
diagnosa dan tumor berada dekat KGB aksila yang mengalami metastasis lebih
cepat dibanding oleh kanker payudara normal. Copeland dan Geschickter mencatat
hanya 1 yang bertahan dalam 5 tahun dari 9 kasus, sedangkan Smith dan Greening
pada tahun1972 melaporkan 3 kasus yang dilakukan eksisi lokal terhadap tumor,
dengan tambahan limfadenektomi aksila pada 2 kasus. Setelah operasi, setiap
pasien menerima terapi radiasi terhadap regio aksila dan regio supraklavikula
dan, dalam satu kejadian, 3 tahun dapat terlewati tanpa rekurensi tumor.
Chiari, bagaimanapun, dalam tinjauan 60 kasus, termasuk 3
miliknya, disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan dalam prognosa antara
karsinoma jaringan payudara aberrans dan jaringan payudara normal.
Dalam rangkaian
kasus ini, distribusi umur dari 35 sampai 73 tahun. Stadium panyakit adalah sebagai berikut : Stadium
I pada 2 kasus dan stadium IIa pada 2 kasus lainnya. Penatalaksanaan antara
lain radical axyllary mastectomy dan axyllary
dissection pada seluruh empat kasus
dan penilaian tambahan dilakukan kasus per kasus, kemoterapi dan radioterapi
pada seluruh 4 kasus, radiasi dan pemberian tamoksifen pada kasus 1, dan
hormonal terapi dengan tamoksifen dalam kasus 2. Satu kasus menetap tanpa terapi
ajuvan. Perawatan lanjutan dilakukan dengan interval yang teratur dan 1 kasus
dalam 137 minggu tanpa rekurensi tumor.
Karsinoma dari mammae aberrans pada aksila merupakan
kondisi yang jarang, sering diragukan dengan lipoma subkutan. Eksisi radikal pada
tumor aksila, termasuk KGB aksila, merupakan terapi pilihan. Walaupun demikian
pengenalan akan kombinasi kemoterapi dan radioterapi pada jaringan payudara
yang tertinggal dalam kasus-kasus yang
mempertahankan payudara sedikit banyaknya telah
mengubah penanganan terhadap kanker payudara aksilar. Prognosis dari
karsinoma pada payudara aksilar tidak
sepenuhnya tercatat karena kurangnya pengalaman tapi pada umumnya diperlakukan
sama buruknya dibanding yang terdapat pada kanker payudara yang biasa.
Jarangnya penyakit ini dibingungkan dengan beberapa
penyakit yang manifestasinya mirip menyebabkan beberapa kesulitan dalam
diagnosis. Kebanyakan kesalahan diagnosis klinik adalah lipoma jika kemungkinan
ini tidak dipikirkan. Hal ini berguna untuk menekankan bahwa karsinoma mamma
aberrans harus ditangani dengan baik sedini mungkin setelah ditemukan setiap
nodul subkutan yang mencurigakan di area sekitar tepian payudara, khususnya di
bagian aksila.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar