ADULT GRANULOSA CELL TUMOR

ADULT GRANULOSA CELL TUMOR

ABSTRAK

Granulosa cell tumor adalah  tumor ovarium yang menunjukkan  differensiasi    sel granulosa dan sel teka dan  stroma fibrothecomatous. Sebagian besar muncul pada wanita menopause (adult type, 95%), dan dapat juga terjadi  pada anak-anak dan dewasa muda usia kurang dari 20 tahun (juvenile type, 5%).  Tumor ini merupakan tumor ganas derajat rendah, biasanya unilateral, dengan prognosis yang baik, dan pada kebanyakan kasus dilakukan tindakan operasi konservatif. Derajat ketahanan hidup 10 tahun lebih besar dari 90%. Adanya tumor yang kistik dan solid dengan kombinasi jaringan berwarna kuning adalah dugaan kuat untuk  granulosa cell tumor. Sel-sel tumor memiliki sitoplasma sedikit, inti bulat hingga ovoid dengan celah longitudinal (“nuclear groove;coffee bean”). Sesetempat tampak pola mikrofolikular (“call exner bodies”)Immunostains menunjukkan hasil positif terhadap CD99, alpha inhibin, vimentin, cytokeratin, calretinin, protein S-100 dan smooth muscle actin. Dan negatif terhadap cytokeratin 7 dan epithelial membrane antigen (EMA).

Kata kunci : Granulosa cell tumor, nuclear grooves, call exner bodies.

ABSTRACT

Granulosa cell tumor is an ovarian tumor that shows granulosa and theca differentiation, and fibrothecomatous stromal. Most appeared in postmenopausal women (adult type, 95%), and can also occur in children and young adults aged less than 20 years (juvenile type, 5%). These tumors are low grade malignant tumor, usually unilateral, with a good prognosis, and in most cases performed conservative surgery. The degree of 10-year survival greater than 90%. The presence of cystic and solid tumors with a combination of yellow tissue is a strong suspicion for granulosa cell tumors. Tumor cells have little cytoplasm, round to ovoid nuclei with a longitudinal slit ("nuclear groove; coffee bean"). Focally, shows mikrofolikular pattern ("call exner bodies"). Immunostains shows positive results against CD99, inhibin alpha, vimentin, cytokeratin, calretinin, S-100 protein and smooth muscle actin. And negative for cytokeratin 7 and epithelial membrane antigen (EMA).

Keywords: granulosa cell tumor, nuclear grooves, call exner bodies.

PENDAHULUAN

Granulosa cell tumor pertama kali dijelaskan oleh Rokitansky ( I855) dan  von Kahlden (I895), tetapi masih banyak hal yang belum jelas, yaitu terutama tentang asal usul dan sifat dari tumor ini. Kemudian  von  Werdt (1914)  mengusulkan nama “Granulosa cell tumor of the ovary” untuk tumor ini, dan hingga kini telah dipakai secara luas. Dari 400 tumor padat ovarium yang diperiksa di Mayo Clinic, 30 diantaranya adalah granulosa cell tumor.¹

Tumor ini merupakan bagian dari sex cord – stromal tumor yang  dijumpai sekitar 8 % dari keseluruhan tumor ovarium. Sedangkan insiden granulosa cell tumor sendiri sekitar 1-3 % dari semua tumor ovarium dan dibagi menjadi tipe adult (95 %) dan tipe juvenile (5 %) berdasarkan temuan histologi.  Tumor ini dapat mengenai segala tingkatan usia, dari bayi baru lahir sampai wanita post menopause, namun insiden puncak pada usia 50-an. Sekitar 5 % terjadi sebelum pubertas dan hampir 60 % terjadi sesudah menopause.^2,3,4,5.  

Granulosa cell tumor adalah  tumor ovarium yang menunjukkan  differensiasi    sel granulosa dan sel teka. Dapat muncul dengan seluruhnya sel-sel granulosa atau campuran dari sel-sel granulosa dan sel-sel teka, setidaknya 10% dari populasi sel adalah sel-sel granulosa, dan  sering dijumpai latar belakang fibrothecomatous. Sebagian besar muncul pada wanita menopause (adult type), tetapi dapat juga terjadi  pada anak-anak dan dewasa muda usia kurang dari 20 tahun (juvenile type). ^2,3,5

Etiologi dari tumor ini belum diketahui. Beberapa studi menduga bahwa wanita infertil dan adanya paparan terhadap agen untuk menginduksi ovulasi meningkatkan resiko untuk terjadinya tumor ini. Granulosa cell tumor dijumpai sebagai massa abdomen. Sekitar 5-15 % dijumpai dengan haemoperitoneum sekunder oleh karena rupturnya kista. Asites dijumpai sekitar 10 % kasus. Tumor ini menghasilkan berbagai hormon steroid termasuk estrogen dan androgen . Gejala dan gambaran klinik sangat tergantung kepada usia pasien dan status reproduksi. Pada anak-anak dan prepubertas ,  biasanya berhubungan dengan isosexual pseudoprecocity. Pada wanita reproduksi tumor dapat berhubungan dengan gangguan menstruasi sehubungan dengan hiperestrogenisme. Tumor yang menghasilkan androgen berupa  kista yang berdinding tipis, unilokular, keadaan ini jarang dijumpai. Namun, kedua tipe di atas umumnya menghasilkan estrogen dan menjadi penanda  diagnosis awal. Sedangkan pasien yang tidak memiliki tanda atau gejala hiperestrogenisme dapat muncul  dengan pembengkakan perut atau sakit pada perut akibat pecahnya tumor.^3,5

Granulosa cell tumor merupakan tumor ganas derajat rendah, biasanya unilateral, dengan prognosis yang baik, dan pada kebanyakan kasus dilakukan tindakan operasi konservatif.  Adult granulose cell tumor  memiliki angka  kekambuhan yang lama. Sedangkan juvenile granulose cell tumor sering kambuh pada 3 tahun pertama. Derajat ketahanan hidup 10 tahun lebih besar dari 90%.^4,6

Tumor ini dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi, tumor yang besar dengan diameter rata-rata 10 - 15 cm. Permukaan luar halus, kadang-kadang berlobus-lobus. Permukaan potongan tampak berwarna kuning sampai coklat muda dengan berbagai campuran area kistik dan solid. Perdarahan dapat dijumpai pada tumor yang lebih besar, nekrosis biasanya fokal dan jarang dijumpai. Adanya tumor yang kistik dan solid dengan kombinasi jaringan berwarna kuning dan perdarahan adalah dugaan kuat untuk  granulosa cell tumor.^2,4,7

Gambaran radiologik dengan USG dan CT-Scan menunjukkan pola yang bervariasi, yaitu multilocular cystic, unilocular cystic, dan solid homogen atau heterogen. Dan sering dijumpai penebalan endometrium. ²

Semua granulosa cell tumor memiliki prilaku yang agresif. Dari 10-50 pasien dijumpai rekuren. Beberapa tumor sel granulosa yang rekuren biasanya dijumpai 20-30 tahun sejak diagnosis awal ditegakkan, jadi diperlukan follow up yang panjang. Faktor prognosis yang penting adalah stadium tumor. Hampir 90 % pasien dengan granulosa cell tumor dijumpai pada stadium 1, namun demikian prilaku dari tumor ini sangat sulit diprediksi. Faktor yang berhubungan dengan prognosis yang buruk termasuk usia pasien yang lebih dari 40 tahun pada saat diagnosis, ukuran tumor yang lebih dari 5 cm, tumor bilateral, adanya aktivitas mitotik dan atipia dari sel-sel tumor,dan tumor yang ruptur. Meskipun juvenile granulosa cell tumor menunjukkan gambaran histologi lebih primitif, hanya sekitar 5 % yang berprilaku agresif. Prognosisnya baik dengan angka kematian 1,5 % berhubungan dengan stadium 1A, tetapi buruk pada stadium II atau yang lebih lanjut.⁴

Penatalaksanaan utama untuk granulosa cell tumor yaitu reseksi. Untuk tumor stadium lanjut atau tumor rekuren sebaiknya dikombinasi dengan kemoterapi, radioterapi, dan terapi hormonal. Derajat serum inhibin dapat membantu untuk monitor tumor yang rekuren.^2,7,9

KESIMPULAN

Dari jabaran literatur pada pembahasan di atas dan penemuan pada kasus, tampak sesuai. Baik dari predileksi jenis kelamin pasien (wanita), usia pasien (49 tahun), hasil pemeriksaan makroskopis jaringan hasil operasi berupa campuran massa solid dan kistik berwarna kekuningan, dan hasil pemeriksaan mikroskopis tampak sel-sel tersusun padat, difus, inti bentuk bulat, oval, relatif monoton, nuclear grooves (coffee bean), kromatin kasar, sitoplasma sedikit, dan pola call exner bodies. Pada omentum juga ditemukan massa tumor. Jadi dapat disimpulkan kasus ini adalah suatu  Adult granulosa cell tumor dengan metastasis.

DAFTAR RUJUKAN

1.      Frank, Peyton. Granulosa Cell Tumor of The Ovary. (Cited on 2011 October 23). Available from :  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC.pdf.  

2.      Deavers MT, Olivia E,  Nucci MR. Sex Cord-Stromal Tumors of The Ovary. In : Gynecologic Pathology. Churchill Elsevier; Livingstone; 2009 : 460-73.

3.      Isabelle RC. Ovarian Tumors of Sex Cord-Stromal Origin. (Cited on 2011 October 23). Available from : http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-STROMA.pdf.

4.      Tavassoli FA, Mooney E, Gersell, et al. Sex Cord-Stromal Tumours. In : World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO IARC Press ; 2002 :  146-9.

5.      Michener CM. Granulosa-Theca Cell Tumors Clinical Presentation. (Cited on 2011 October 23). Available from : http://emedicine.medscape.com/article/ 254489-clinical.

6.      Michener CM. Granulosa-Theca Cell Tumors. (Cited on 2011 October 23). Available from : http://emedicine.medscape.com/article/ 254489-overview.

7.      Weidner N, Dabbs DJ, Peterson M. Granulosa Cell Tumours. In : Ovaries : Sex Cord-Stromal Tumors. In : Modern Surgical Pathology.  Volume I. Saunders Elsevier ; Philadelphia; 2009(2) : 1379-81.

8.      Gattuso, Reddy, David, Spitz, Haber. Sex Cord-Stromal Tumors. In : Female Reproductive System. In : Differential Diagnostic of Surgical Pathology. Saunders Elsevier ; Philadelphia; 2010(2) : 667-9.

9.      Granulosa Cell Tumor of The Ovary. (Cited on 2011 October 23). Available from : http://www.bioscience.org/atlases/tumpath/freprod/ovary/9/micro.htm.